钛合金人工听骨在听骨链重建中的应用及疗效观察

何 玮 刘正武 胡 敏 梁兴明 赵世杰 唐 军

(广西南宁市第二人民医院耳鼻咽喉科，南宁市 530031)

慢性胆脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科常见的疾病，临床表现为反复耳道流脓及听力进行性下降，其引起的听力下降原因多为传导性耳聋，病因往往与听骨链破坏及固定有关。手术治疗在清除胆脂瘤病灶的同时提高听力，必须使用合适的材料进行听骨链重建。听骨链重建的材料主要分为自体听骨、同种异体听骨和人工材料三大类。根据患者听小骨缺损程度，可选用全听骨赝复物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)和部分听骨赝复物(partial ossicular replacement prosthesis，PORP)[1]。由于使用的人工听骨为钛合金材料，是一种和人体组织相容性非常好的金属材料，其质量轻、传导性好，排异率仅1%甚至更低，因而被广泛应用于中耳炎听骨链重建手术中[2]。本研究对32例钛合金人工听骨重建手术进行研究总结，对术前与术后气导听阈及气骨导差进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2018年8月在我科住院的慢性胆脂瘤型中耳炎患者32例，男20例(耳)，女12例(耳)，年龄17～55岁，病史1～20年。术前根据患者病史特点及体征、辅助检查等均明确为慢性胆脂瘤型中耳炎，且无中耳结构畸形及面神经解剖、内耳畸形等病变的存在。所有手术耳均在手术前进行听力学检查(主要为纯音测听)。患者均自愿在手术清除病灶的同时接受PORP或TORP植入手术，术后进行6个月随访。

1.2 手术方法 患者均选用全身麻醉。行耳廓后沟切口，切开皮肤及皮下组织，取颞肌组织瓣放置备用(缩小和封闭乳突腔)，充分暴露外耳道后壁及乳突皮质，取上鼓室进路，电钻从筛区磨开，暴露鼓窦入口，从鼓窦入口探查胆脂瘤病变范围，电钻磨除鼓窦入口处的外耳道后壁骨质，开放乳突区，去除乳突病变，彻底清除胆脂瘤病灶。从上鼓室开始探查病变，探查听骨链的病变范围及程度，小心清除听骨链周围的病变组织及肉芽，若镫骨存在，注意探查镫骨活动度是否良好；若镫骨活动良好，底板上结构正常，则可植入PORP，将人工听骨下方的凹槽与镫骨头嵌接；若底板上结构破坏或消失，同时镫骨底板活动性良好者可植入TORP。TORP与PORP有所不同，其下方仅仅是一个与镫骨底板直接相连的连接杆，稳定性要小于PORP，人工听骨连接良好后，周围用可吸收明胶海绵固定。取耳屏软骨-软骨膜或自体颞肌筋膜修复鼓膜，并在听骨和鼓膜之间放置零点几毫米厚的软骨片，以防止植入听骨顶穿筋膜、移位或脱落[3]，取耳廓软骨片行外耳道后壁重建，保持外耳道后壁的完整性。外耳道填塞碘仿纱条压迫，10 d左右取出纱条。

1.3 观察指标 术后1、3、6个月进行随访，每次行硬性耳内镜检查，观察鼓膜形态，鼓膜是否成活，是否形成一个含气的鼓室腔，并观察有无上鼓室内陷、人工听骨移位或脱出、外耳道后壁塌陷等情况。以纯音测听对患者听力进行评估，分别比较术前、术后6个月的气导听阈及气骨导差。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后耳科情况 32例(耳)术后6个月内，复查鼓膜修补后均愈合良好, 外耳道宽敞，保持原有的外耳道形态，外耳道后壁未见塌陷。发生残存穿孔2耳，术后并发感染2耳，予加强抗感染，外耳道术腔加强换药，于2个月后干耳。5例患者出现不同程度头晕，伴有视物旋转，予高渗糖等抗眩晕药物治疗后多在1周内逐渐缓解，至出院时眩晕症状消失。3例患者诉同侧味觉减退，考虑是鼓索神经损伤导致；6例诉不同程度的耳周麻木感；1耳术后发生重度感音神经性聋；2耳术后并发外耳道真菌感染，外耳道内有较多霉菌生长，予抗真菌药膏涂抹外耳道治疗，于1个月后干耳。1例患者出现听骨脱落，考虑为中耳腔感染使放置于听骨表面的软骨片坏死脱落导致，对该患者再次行耳内镜下修正手术，去除感染灶，重新放置听骨，取筋膜行鼓室成形术，术后恢复良好，1个月左右干耳，听力恢复尚可。32耳均未发生人工听骨排斥脱落现象。

2.2 纯音测听结果 与术前相比，术后6个月的气导听阈及气导骨差均改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后6个月纯音测听结果比较

3 讨 论

慢性胆脂瘤型中耳炎是耳鼻咽喉科的一种常见病及多发病，可引起中耳及其周围结构进行性破坏，导致患者不同程度的听力下降。早期中耳炎或中耳胆脂瘤手术以清理病灶、防止严重的颅内外并发症发生为主要目的。但随着人们生活水平的提高，对中耳显微外科手术的要求也逐渐提高[4]，在慢性中耳疾病中，引起听力下降的原因中听骨链问题约占60%，听骨链的残缺将会导致传导性耳聋。慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型患者除了鼓膜穿孔外，多数存在不同程度的听骨链残缺、听小骨的破坏或缺失[5]。以往常用的手术方式为开放式乳突根治术，此术式强调的是开放乳突腔，中耳鼓室腔，并做耳甲腔成型，形成一宽大的耳部术腔以期待快速获得干耳，但同时会对听骨链有不同程度的破坏，影响患者的术后生活质量。

随着耳外科手术技术的提高，现代耳外科手术的目的是在彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔病灶的同时，尽可能地保留与中耳传音功能有关的中耳结构，提高听力[6]。随着对中耳病变、传音机制的进一步研究，耳科医师已经开始注重听功能的保存，即在乳突根治鼓室成形术中，在彻底清除病灶的同时最大限度地提高听力是慢性中耳炎患者及耳科医师的共同理想。尽管耳外科医生在手术中做了大量的工作，但听力能否提高还取决于多种因素。首先若鼓膜生长良好，重建的鼓室腔为一个含气的空腔，就可以为听骨链的杠杆运动打下良好的基础；其次，少数患者在愈合过程中听骨可能会因周围组织的牵拉、早期剧烈运动、打喷嚏或者屏气等出现移位现象，从而影响听力的提高。目前适宜听骨链重建的材料已有很多，自体听骨、同种异体及异种异体材料、塑料材料、陶瓷材料、金属材料等。听骨链重建是一项复杂的精细操作，由于听骨链重建材料将永久置于人体内，因此所选材料需具备以下条件：稳定性好，能与周围骨质紧密相连，无排斥反应，并且不易脱出，不会对机体造成不良反应。自体听骨存在骨质吸收及原有骨质存在骨炎而增加中耳炎复发率的问题，使用自体听小骨或自体皮质骨制作的听骨赝复物发生骨质融合的可能性较大，约有半数以上的患者在5～7年后听力逐渐下降[7]。异体听骨中，钛合金人工听骨以稳定性良好、声传导性能好，且能够较稳定地放置于鼓室内等诸多优点，而被广泛应用于临床。我科从2016年下半年开始使用钛合金人工听骨进行听骨链重建，目前完成32例人工听骨链重建术，并对32例患者进行术后1个月至半年的随访，取得较为满意的效果。

文献中存在部分听骨链重建术后效果不大令人满意的报道[8]，这与病变程度、手术技巧以及术后并发症等因素有关。在国外，听骨链重建常常在第二次手术时再进行，称作二期手术。但在国内，为了节约患者的手术费用及时间，手术多为一次完成，而一期就完成听骨链重建的手术难度会增大。同时咽鼓管的功能情况也非常重要，如果术前就存在咽鼓管功能不良可能会导致术后远期听力效果欠佳。在中耳手术中，手术方式通常分为开放式乳突根治术和闭合式乳突根治术，两种手术方法各有优缺点，其中闭合式乳突根治术可以较好地保持外耳道原有形态，鼓膜的形态及有效振动面积也保持得较好，可获得良好的术后听力，缺点是胆脂瘤复发率比较高。开放式乳突根治术具有手术视野宽敞、病灶清除彻底、复发率低的优点，缺点是听力重建后的鼓室容积小，未能很好地获得鼓室的正常含气腔，鼓膜有效振动面积减少，对术后听力恢复有一定的影响[9]。闭合式鼓室成形术中完整的外耳道可使声波传入时达到最佳共振，良好地发挥了鼓膜及听骨链的杠杆作用，从而取得满意的听力效果，更容易发挥钛合金人工听骨的生物学特性[10]。本研究中，32例患者均采用闭合式乳突根治术，保留外耳道后壁，保持了外耳道原有的形态及生理功能，并且一期行听骨链重建，32例(耳)术后6个月内，复查鼓膜修补后均愈合良好, 外耳道宽敞，保持原有的外耳道形态，外耳道后壁未见塌陷。32耳术前气导听阈56～82(55.5±10.3)dB，术后36～55(30.6±7.4)dB；术前气骨导差28～62(39.3±7.8)dB，术后15～32(24.6±4.5)dB。与术前相比，术后6个月的气导听阈及气导骨差均明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后均取得较为满意的效果。

综上所述，钛合金人工听骨具有良好的声音传导性和稳定性，在慢性胆脂瘤型中耳炎手术治疗中可获得良好的效果，值得在临床中推广应用。