A型肉毒杆菌毒素联合综合康复治疗对骨折术后膝关节僵硬的疗效观察

韦宗勇 肖展宏

(广西南宁市第一人民医院康复科，南宁市 530022)

膝关节僵硬是膝关节周围骨折的严重并发症，是因患膝原发损伤、手术及长时间制动致膝关节屈伸活动受限、疼痛、功能障碍。又因关节的疼痛使患膝不能及时有效地进行功能康复锻炼，严重影响手术效果及患者的日常生活和工作。目前对于膝关节僵硬有保守治疗和手术治疗，其中保守治疗主要包括物理因子治疗、牵伸技术、关节松动术、运动疗法、本体感觉训练、针灸、中药热敷等[1]，但因患膝疼痛及患者恐惧心理的影响并不能在短期内取得期望目标。A型肉毒杆菌毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)是一种选择性乙酰胆碱阻断剂，可快速结合神经肌肉终板，阻断神经递质的释放与传递，产生局部去神经支配效应，是治疗肌肉痉挛、神经病理性疼痛较为有效的方法。膝关节腔内注射BTX-A可减轻慢性膝骨性关节炎患者的疼痛，延缓膝关节炎的进展，但目前尚缺乏BTX-A治疗骨折术后膝关节僵硬的相关报道。本文探讨BTX-A膝关节腔内注射联合综合康复治疗在骨折术后膝关节僵硬中应用的可行性及有效性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年12月在我科进行膝关节僵硬康复治疗的50例骨折术后患者作为研究对象。纳入标准：(1)有膝关节髌骨、胫骨平台或股骨髁上骨折手术史；(2)术后出现膝关节屈伸受限和(或)疼痛等临床表现；(3)患膝关节正侧位X线摄影、CT平扫或三维重建等检查提示骨折已愈合，对位对线良好、稳定，未见骨性强直，屈伸活动无骨性阻挡；(4)生命体征平稳，依从性良好；(5)自愿参加本次研究，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并精神异常等疾病；(2)有严重认知障碍；(3)合并有严重周围神经及血管损伤；(4)合并病理性骨折、骨化性肌炎、异位骨化、痛风、结核等。利用抽签方法将患者随机分为对照组及观察组各25例。对照组男13例，女12例；年龄17～63(39.28±13.17)岁；术后病程(40.7±12.32)d。观察组男10例，女15例；年龄18～65(38.25±14.12)岁；术后病程(37.5±14.2)d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规综合康复治疗，根据患者病程及骨折、韧带愈合情况,采用具有针对性的治疗方案。(1)物理因子治疗：超声波疗法1次/d，20 min/次；蜡疗1次/d，30 min/次；低频功能性电刺激1次/d，20 min/次，5次/周。(2)关节松动术：采用Maitland手法进行治疗[2]，缓解疼痛采用1、2级手法，增加关节活动范围采用3、4级手法。髌股关节分离牵引10次，每次牵伸保持20 s，髌股关节左右滑动和上下滑动，1～2次/s，每个方向约1 min；股胫关节长轴牵引10次，每次牵伸保持20 s，股胫关节左右及前后滑动，1～2次/s，每个方向约1 min；近端胫腓关节前后滑动，1～2次/s，每个方向约1 min，1次/d，5次/周。(3)膝关节牵伸技术：患者取俯卧位，牵伸侧下肢屈膝于床边，在大腿下垫一软枕，防止牵伸时髂前上棘和髌骨被挤压，非牵伸侧下肢伸直，治疗师面向患者站在牵伸一侧，上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端内踝处向臀部推小腿使膝关节尽量屈曲至最大范围，保持30 s，10次/组，做两组；患者取俯卧位，下肢伸直，在大腿下垫一软枕，减少患者髌骨挤压等不适，治疗师面向患者，站在牵伸侧，上方手放在患者大腿后方，下方手握住患者小腿远端内踝处，上方手固定股骨和骨盆，防止髋关节在牵伸过程中屈曲，下方手将小腿缓慢向下压至最大伸膝范围，保持30 s，10次/组，做两组。每次训练完后，均采用冰袋间歇冰敷20 min。

1.2.2 观察组 在对照组基础上向膝关节腔内注射BTX-A(兰州生物制品研究所有限责任公司生产的冻干粉剂)100 U，用2 mL生理盐水稀释。患者取仰卧位，术者常规消毒，戴无菌手套，铺消毒孔巾，进针点为髌骨下缘和髌韧带外侧缘交界点外下0.5～1.5 cm处，进针方向为朝向髌骨关节面下方，穿刺至关节腔内后注射。

1.3 观察指标 评估两组患者治疗前、治疗后即刻、治疗后1周及4周的疼痛程度及膝关节活动度[3]。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定疼痛程度，利用标准量角器，测量膝关节主动活动度(active range of motion，AROM)。

1.4 统计学分析 使用SPSS 16.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分比较 两组患者治疗前、治疗后即刻VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1周、4周，两组VAS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较 (x±s，分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

2.2 膝关节活动度比较 治疗前，两组膝关节AROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后即刻、1周、4周，两组患者膝关节AROM均较治疗前增大(P<0.05)，且观察组膝关节AROM大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节AROM比较 (x±s，°)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

2.3 术后并发症 关节腔内注射BTX-A组患者无明显毒副作用，治疗全程无感染事件发生。

3 讨 论

膝关节周围骨折后，原发损伤、手术及长期制动造成关节及附属结构破坏，导致关节内滑膜、韧带等组织充血肿胀，炎性细胞增多，引起关节软组织粘连、周围韧带挛缩、肌肉废用性萎缩，进而导致膝关节僵硬、疼痛、活动受限等功能障碍[4-5]。目前临床上针对骨折术后膝关节僵硬的治疗方法主要包括物理治疗、关节松动术、牵伸技术、运动疗法、本体感觉训练、针灸、中药热敷等[1]，但临床效果不尽如人意，主要因为膝关节囊内分布有丰富的血管和神经，炎性物质作用于周围神经痛觉感受器而引起膝关节疼痛。疼痛又使患者产生恐惧心理，从而影响康复训练。因此，如何有效处理患膝疼痛，帮助患者克服恐惧心理，进行有效的综合康复训练极其重要。本研究采用关节腔内注射BTX-A治疗骨折术后膝关节僵硬患者50例，无一例发生严重不良反应。BTX-A关节腔注射后即刻，两组VAS评分无明显变化，治疗后1周、4周VAS评分明显降低，且观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。治疗后即刻、1周、4周两组膝关节AROM较治疗前增大，且观察组AROM大于对照组(P<0.05)，这可能与BTX-A的止痛效果有关，疼痛减轻后，有利于给予患者被动关节活动。应用BTX-A治疗后，患膝能耐受更大关节活动范围的牵拉，同时降低患者对康复锻炼的恐惧感，而且BTX-A还有抑制关节纤维化，减少关节粘连的作用[6]。

我科对骨折术后膝关节僵硬患者使用肌肉骨骼超声检查评估关节粘连程度，发现多数患者表现为关节囊增厚、软组织内部结构紊乱不均质，这是造成膝关节僵硬及牵伸关节时疼痛的重要原因。近年来研究发现BTX-A不仅有肌肉松弛作用，还有独立的镇痛作用，其治疗神经病理性疼痛的疗效也被临床和动物试验证实[7-8]。BTX-A减轻骨折术后膝关节疼痛的作用机制可能是直接作用于痛觉传导通路，抑制关节腔P物质、降钙素基因相关肽、谷氨酸等神经递质的释放，直接抑制外周神经使伤害感受器发生敏化，从而间接减少脊髓神经元的中枢敏化。肉毒杆菌毒素还具有中枢镇痛作用，可通过神经轴突逆行扩散至中枢神经系统的感觉神经核发挥止痛作用[9-10]。研究发现[11]，A型肉毒杆菌毒素还可通过下调背根神经节内的瞬时感受器电位香草酸受体1表达来缓解大鼠的反应性关节痛。

综上所述，关节腔内注射BTX-A能减轻骨折术后膝关节僵硬疼痛程度，改善膝关节主动活动度，促进患膝功能快速康复，且使用安全，临床未发现明显毒副作用，具有较高的临床应用价值。