缺血性中风中经络辨证分型与颅脑MRA表现的关系

林成才 李丽娟 陈吉波 吴 涛

（1.辽宁中医药大学附属第二医院，辽宁 沈阳 110034；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

缺血性中风为现代医学中的脑梗死，是中老年人的常见病、多发病，发病率有逐年增多的趋势，已成为我国致残率和死亡率最高的疾病之一［1］。中医学对中风的治疗有着丰富的经验和悠久的历史，并形成了较为完整的辨证论治体系［2］。辨证论治是中医学的精髓，但辨证方法普遍根据疾病的临床表现，缺乏客观依据。本研究通过对缺血性中风中经络的辨证分型及颅脑磁共振血管成像（MRA）的表现进行分析，探讨缺血性中风颅脑MRA的影像学表现与中医辨证分型的关系，为中风辨证分型提供新的客观辨证指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》［3］，并经MRI确诊；中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》的中风诊断标准［4］。纳入标准：符合上述缺血性中风西医诊断标准和中医辨证标准，并且具有完整的资料；有MRI常规检查及MRA影像检查资料；均经医院伦理委员会审核，且患者或家属签署知情同意书。排除标准：不符合缺血性中风诊断标准者；动静脉畸形、动脉炎、静脉性卒中、烟雾病等相关的脑梗死；脑梗死并发脑出血者；中风后遗症者；有严重的心、肝、肾及造血系统疾病者。1.2 临床资料 选取笔者所在医院2017年1月至2018年3月神经内科收治的352例缺血性中风患者，其中男性187例，女性165例，年龄35～90岁，平均年龄（66.33±13.12）岁。

1.3 治疗方法 使用美国GE Brivo MR355 1.5T扫描仪，8通道头颈联合线圈，先用快速自旋回波（FSE）序列进行颅脑常规横断位及矢状位扫描，层厚6.0 mm，层间距 2 mm，T1WI（TR 1 750 ms，TE 24 ms），T2WI（TR 3 500 ms，TE 107 ms）；T2FLAIR序列（TR 8 600 ms，TE 120 ms）；MRA采用3D-TOF法成像（TR 25 ms，TE 4 ms），扫描范围包括Willis环、大脑主要动脉主干、部分分支及部分小脑动脉。

1.4 观察指标 观察缺血性中风中经络证型分布情况；颅脑MRA影像学表现与缺血性中风中经络证型的关系；各证型缺血性中风中经络各类型颅内动脉狭窄分布情况。

1.5 疗效标准 将采集后的3D-TOF血管图像传至GE ADW4.3工作站，对血管图像进行最大密度投影（MIP），得到可旋转多角度的脑血管图像。MRA分析血管狭窄程度参照Samuels的标准［5］，将血管狭窄程度分为5类：血管正常；轻度狭窄（血管狭窄率＜50%）；中度狭窄（血管狭窄率≥50%，＜70%）；重度狭窄（血管狭窄率≥70%，＜100%）；闭塞（血管狭窄率为100%）。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 缺血性中风中经络证型分布情况 352例缺血性中风中经络患者中，肝阳暴亢证21例（5.97%）；风痰阻络证134例（38.07%）；痰热腑实证18例（5.11%）；气虚血瘀证119例（33.81%）；阴虚风动证60例（17.05%）。其中以风痰阻络证和气虚血瘀证两种证型所占比例最多。

2.2 颅脑MRA影像学表现与缺血性中风中经络证型的关系 颅内动脉狭窄的类型主要分为6种：无大脑动脉狭窄、大脑前动脉狭窄、大脑中动脉狭窄、大脑后动脉狭窄、颈内动脉颅内段狭窄、椎-基底动脉狭窄。352例缺血性中风患者，无大脑动脉狭窄67例（19.03%）、大脑前动脉狭窄80例（22.73%）、大脑中动脉狭窄90例（25.57%）、大脑后动脉狭窄92例（26.13%）、颈内动脉颅内段狭窄54例（15.34%）、椎-基底动脉狭窄46例（13.07%）。

缺血性中风患者中经络证型与颅内动脉狭窄分布情况见表1。肝阳暴亢证患者中大脑中动脉狭窄所占比例最高（6例，28.57%）；风痰阻络证患者中大脑前动脉狭窄所占比例最高（42例，31.34%）；痰热腑实证患者中大脑中动脉狭窄所占比例最高（6例，33.33%）；气虚血瘀证患者中大脑后动脉狭窄所占比例最高（36例，30.25%）；阴虚风动证患者中大脑后动脉狭窄所占比例最高（23例，38.33%）。中经络各证型颅内动脉狭窄分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 缺血性中风中经络各证型颅内动脉狭窄分布情况［n（%）］

缺血性中风中经络各证型颅内动脉狭窄程度情况见表2。肝阳暴亢证患者中颅内动脉以中度狭窄所占比例最高（6例，28.57%）；风痰阻络证患者中颅内动脉以中度狭窄所占比例最高（41例，30.60%）；痰热腑实证患者中颅内动脉闭塞所占比例最高（9例，50.00%）；气虚血瘀证患者中颅内动脉以重度狭窄所占比例最高（39例，32.78%）；阴虚风动证患者中颅内动脉以轻度狭窄所占比例最高（18例，30.00%）。中经络各证型颅内动脉狭窄程度差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 缺血性中风中经络各证型颅内动脉狭窄程度情况［n（%）］

3讨 论

中风作为中医学“风”“痨”“臌”“膈”四大难病之首，历年来均成为各医家研究的重点。中风属于急危重症，其基本病机为阴阳失调、气血逆乱，多是在气内血虚的基础上，复加饮食不节、劳倦内伤、情志失调或感受外邪，导致气血逆乱，上犯于脑，主要的病理因素为风、火、痰、瘀、虚几类，其中痰和瘀是中风产生的重要病理因素［6］。中风病理属性为本虚标实，本虚为肝肾亏虚、气血不足，标实为风火相搏、痰浊壅盛、瘀血内阻。缺血性中风占中风总数的80%～85%［7］，而缺血性中风绝大多数表现为中经络，患者的临床表现是中风辨证分型的基础，缺乏客观依据。因此，探讨缺血性中风患者颅脑的影像学表现与证型之间的关系，可提高辨证分型的准确性和可靠性。

缺血性中风的辨证分型与影像学的相关性研究并不少见，但大多数都是基于病灶的分布、病灶的大小以及DWI上的影像学表现。李宝然对缺血性中风中经络患者进行MRI-DWI扫描，分析中医辨证分型与病灶部位、病灶大小及表观弥散系数（ADC）值的相关性，发现不同中医证型之间病灶部位、病灶大小差异有统计学意义，病灶ADC值差异无统计学意义［8］。陈永芊研究了缺血性中风中经络5种辨证分型的CT、MRI影像学表现，结果显示风痰阻络证病灶主要集中在基底节区，气虚血瘀证病灶主要集中在放射冠区，痰热腑实证CT和MRI病灶均以大片状病灶为主，其余4型以小片状梗死灶为主［9］。韦勇等研究热带地区急性缺血性中风中医证型与DWI脑梗死容积的关系，结果显示风痰瘀血、痹阻脉络证与热痰腑实、风痰上扰证及气虚血瘀证间DWI脑梗死容积有统计学差异［10］。王振强等探讨了缺血性中风患者急性期DWI影像ADC值与中医证型的关系，研究表明各证型的ADC值在发病6～48 h内差异无统计学意义，发病10 d时均有升高，风证和火热证的ADC值升高最明显，较其他证型差异有统计学意义［11］。

MRA作为MR常规扫描的补充检查方法，现已广泛应用于脑血管性疾病［12］，已逐渐成为脑血管疾病诊断的优先检查方法［13］。MRA为无创性检查，无须对比剂，利用血流的流入增强效应使血管呈高信号，可以清晰地显示大脑动脉willis环以及大脑前、中、后动脉主干及其分支。目前关于颅脑MRA影像学表现与缺血性中风证型的相关性研究比较少见，故本文将MRA引入到缺血性中风的辨证分型中。本研究结果显示，352例缺血性中风患者中，中经络辨证分型以风痰阻络证和气虚血瘀证所占比例最多，分别为38.07%和33.81%；其次是阴虚风动证，占17.05%；肝阳暴亢证和痰热腑实证所占比例最少，分别为5.97%和5.11%，这可能是由于地域的差异所致。有研究发现缺血性中风在不同的地域存在着证候的差异［14-15］。

本组缺血性中风患者MRA显示肝阳暴亢证和痰热腑实证大脑中动脉狭窄所占比例最高；风痰阻络证大脑前动脉狭窄所占比例最高；气虚血瘀证和阴虚风动证大脑后动脉狭窄所占比例最高；但差异不具有统计学意义，这说明缺血性中风各证型患者颅内大脑动脉狭窄的分布较为均衡。

本组病例显示中经络各证型颅内动脉狭窄程度差异有统计学意义。肝阳暴亢证和风痰阻络证患者中颅内动脉以中度狭窄所占比例最高；痰热腑实证患者中颅内动脉闭塞所占比例最多；气虚血瘀证以重度狭窄所占比例最高；阴虚风动证以轻度狭窄所占比例最高。由此可以看出痰热腑实证血管狭窄程度最为严重，其次是气虚血瘀证，阴虚风动证血管狭窄程度最轻，这与陈永芊等研究结果相一致［9］，痰热腑实证的CT和MRI病灶均以大片状为主，表现为大面积脑梗死，病情相对严重。

综上所述，缺血性中风的中经络辨证分型与颅内动脉狭窄程度有一定相关性，可将动脉闭塞作为痰热腑实证的客观参考指标，将血管重度狭窄作为气虚血瘀证的客观参考指标，将血管中度狭窄作为肝阳暴亢证和风痰阻络证的客观参考指标，将血管轻度狭窄作为阴虚风动证的客观参考指标。随着医学影像技术的发展与广泛应用，MRA为缺血性中风的诊断与治疗提供了客观的理论依据。