盐酸羟考酮联合丙泊酚对内镜下逆行胰胆管造影术老年患者血流动力学及免疫功能的影响

刘 磊，董一鸣，王 磊

（山东省东营市第二人民医院麻醉科，山东 东营 257335）

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是指在十二指肠镜直视下，将造影导管由十二指肠乳头插入，并行十二指肠乳头切开取石、胆管引流等系列综合诊断及治疗方式，具有手术时间短、术后创口小等优点，临床常用于治疗胰胆管等相关疾病[1]。在ERCP手术过程中，需要选择合适的麻醉方法，以减轻手术本身带给老年患者的刺激影响。目前，临床多采用复合麻醉的方式以保持患者术中的稳态，尤以丙泊酚复合麻醉最常见，但易出现呛咳、躁动等反应[2]。盐酸羟考酮为μ及κ受体双重激动阿片类药物，镇痛效能等同于吗啡[3]。本研究中探讨了盐酸羟考酮联合丙泊酚对ERCP术的老年患者血流动力学及免疫功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[4]：符合ERCP手术指征；既往无腹部手术史；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；年龄不小于60岁；本研究经我院医学伦理学委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。

排除标准：合并心肝肾等脏器功能障碍；对本研究使用药物过敏；合并自身免疫性疾病；合并其他严重疾病；合并全身感染性疾病。

病例选择与分组：选取我院2016年1月至2018年5月收治的行ERCP的患者98例。根据随机数字表法分为对照组和研究组，各49例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝49）

1.2 方法

所有患者入院后均行相关检查，术前12 h禁食。入室后，咽喉部的表面麻醉采用盐酸达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司，国药准字 H2041523，批号为20150529，规格为每支 10 mL ∶0.1 g）10 mL，嘱患者含在咽喉部，1 min后咽下。患者采用俯卧位，头偏向身体右侧，为保证手术过程中胸部、腹部不受压力可在该处垫上薄垫，术中密切监测患者生命体征，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、心电图、血氧饱和度(SpO2)等。随后建立外周静脉通路，输入复方醋酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20150050，批号为 20150701，规格为每支 500 mL）6 mL ／（kg·h）。在此基础上，对照组行以下操作：诱导麻醉，静脉滴注枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，批号为 20150824，规格为 2 mL ∶0.1 mg）1 μg／kg，丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字 H200110368，批号为20150901，规格为每支10mL∶100mg）2mg／kg；维持麻醉，丙泊酚 4 ～5mg／（kg·h）。研究组患者静脉滴注盐酸羟考酮注射液（Napp Pharmaceuticals Limited，进口药品注册证号H20180003，批号为20151221，规格为每支 2 mL ∶20 mg）0.1 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg；维持麻醉，丙泊酚 4 ～ 5 mg／（kg·h）。当麻醉深度值超过40时，睫毛反射消失，插入内窥镜行ERCP术式。手术过程中调整丙泊酚用量，使麻醉深度维持为40～50。退出内窥镜时停止丙泊酚的输注，术后待患者苏醒后0.5 h送回病房。

1.3 观察指标

血流动力学：采用MP100型多导生理记录仪（美国Biopac 公司）测定手术前（T1）、给药 5 min 后（T2）、内镜至咽喉部时（T3）、术中（T4）、退出内镜时（T5）、术后患者苏醒时（T6），以及 MAP，HR，SpO2。

免疫功能：于术前、术后1 d采集患者清晨空腹静脉血10 mL，分为2管；各5 mL，一管置干燥管中，以3 000 r／min离心 8 min，离心半径 10 cm，取上清液，置-70℃冰箱中，待测，采用放射免疫法检测白细胞介素10（IL-10）、γ 干扰素（IFN- γ），试剂盒购自武汉博士德生物科技有限公司；另一管置肝素抗凝管中，采用FACSCalibur流式细胞仪（美国BD公司）分析T淋巴细胞亚群（CD4＋，CD8＋和 CD4＋／CD8＋）比例。

安全性评价：观察患者治疗期间不良反应发生情况，包括呼吸抑制、躁动、寒战、口干、心动过缓等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件分析。计量资料用 X±s表示，行 t检验；计数资料以率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者不同时间点血流动力学指标比较（X±s，n＝49）

表3 两组患者IL-10和 IFN- 水平比较（X±s，ng／L，n＝49）

表4 两组患者术后免疫功能指标比较（X±s，n＝49）

表5 两组患者不良反应发生情况比较[例（%），n＝49]

3 讨论

老年患者行ERCP术麻醉深度较浅时，手术操作所带来的刺激会引起机体的各项应激反应，包括心率增加、血压升高、心肌耗氧量上升等，严重者甚至诱发心律失常等严重并发症[5]。故麻醉药物的选择应以起效迅速、术后苏醒快、减少循环波动为前提。丙泊酚是临床较成熟的麻醉手术常用药物，与其他药物复合麻醉具有术后苏醒快、药效作用迅速、易掌握麻醉深浅度[6]。毕振等[7]的研究表明，ERCP麻醉中若单独使用丙泊酚，药量使用过多易导致麻醉过深、呼吸抑制、血压下降等不良反应。丙泊酚与阿片类药物复合麻醉，可有效减少不良反应的发生，同时减少丙泊酚输注量，起到协同麻醉效果[8]。盐酸羟考酮属阿片受体激动剂，可发挥强效镇痛效果，主要作用于中枢神经系统和平滑肌，盐酸羟考酮在使用合理的情况下，镇痛效果长久，且能维持血流动力学稳定[9]。

本研究结果显示，两组T1～T6不同时间点MAP，HR，SpO2比较差异无统计学意义，术中两组患者T2～T6时间点的MAP均降低，对照组患者T4～T5时间点、研究组T5时间点的HR均降低。表明各种麻醉方式均会使患者机体的血流动力学水平产生波动，但随着时间的延长，此种影响逐渐弱化，联合麻醉方式可有效抑制术中所产生的交感反射，维持患者血流动力学稳定。分析其原因，盐酸羟考酮起效迅速，达峰时间仅需5 min，可维持4 h的麻醉效果，血药浓度与药效作用相关性好，利用度高，同时术中可有效抑制患者应激反应，进一步减少血流波动[10]。由于手术创伤会导致患者机体免疫功能受到抑制，T淋巴细胞是人体免疫系统的重要组成成分，CD4＋是辅助性 T细胞，CD8＋是抑制性 T细胞。研究组 CD4＋，CD4＋／CD8＋高于对照组，CD8＋低于对照组，提示联合麻醉可减轻对免疫功能的影响。另外，CD4＋T细胞根据分泌细胞因子的不同可分为Th1，Th2，IFN-γ由Th1分泌，介导细胞免疫，而IL-10由Th2分泌，并介导体液免疫。研究组IL-10高于对照组，IFN-γ则低于对照组，有效验证了复合麻醉可有效缓解围术期免疫功能紊乱，这可能是因为盐酸羟考酮通过主动运行进入脑脊液中，可减少致痛物质的产生，抑制手术引起的过激反应，减少炎性因子的释放，进而防止免疫功能紊乱[11-12]。两组患者术中不良反应发生率比较无差异，提示复合麻醉安全性较好。

综上所述，行ERCP术式的老年患者采用盐酸羟考酮联合丙泊酚麻醉可缓解围术期免疫功能紊乱，维持患者体内血流动力学稳定，且较安全。