改良肩关节前内侧入路联合“旋转门”操作技术在肱骨近端骨折手术中的应用效果观察

林鸿亮 郑南生 崔海随 王 刚

1 海南省第二人民医院骨科，海南省五指山市 572299； 2 海南省中医院骨科

肱骨骨折是临床常见的骨科疾病，肱骨近端骨折是肱骨骨折的主要类型，该病主要因外伤引起，临床表现为骨折部位出现疼痛、肿胀，并引起肩关节功能受限，直接影响患者的日常生活自理能力，不及时诊疗将影响患者预后康复。临床实践表明，及早恢复患者肩关节功能是肱骨近端骨折治疗的主要内容[1]，肱骨近端骨折传统手术治疗的入路方式为肩关节前内侧入路，但是此种手术需要将部分三角肌锁骨端离断，创伤较大，影响患者恢复[2]。本院在肱骨近端骨折治疗中对该入路方式进行了改良，术中保护三角肌锁骨端，并结合“旋转门”操作技术减少手术创伤。为探究改良肩关节前内侧入路联合“旋转门”操作技术对肱骨近端骨折的疗效，本文对海南省第二人民医院骨科的66例肱骨近端骨折患者实施了该项操作技术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2018年3月间海南省第二人民医院骨科收治的132例肱骨近端骨折患者，按照随机数表法将其分为传统组(n=66)和联合组(n=66)。传统组男40例，女26例，年龄31～74岁，平均年龄(53.3±10.5)岁；车祸致伤29例，高处坠落致伤25例，摔伤10例，其他2例；Neer分型：二部分骨折25例，三部分骨折39例，四部分骨折2例。联合组男39例，女27例，年龄32～74岁，平均年龄(53.4±10.7)岁；车祸致伤28例，高处坠落致伤26例，摔伤10例，其他2例；Neer分型：二部分骨折25例，三部分骨折38例，四部分骨折3例。两组患者基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。此研究征得医院伦理委员会审批同意开展。纳入病例：通过骨科体格检查、X线检查、CT检查等确诊为肱骨近端骨折患者；存在明显移位、不稳定性骨折，存在手术指征患者；采取前内侧入路手术者；意识清晰者；自愿配合治疗，且签署知情同意书者。排除病例：实施其他方式入路手术者；有其他系统及组织严重病变患者；有原发性肩关节疾病患者；中途退出研究及失访患者；孕期、哺乳患者；全身感染性疾病、血液系统疾病等相关手术禁忌患者；手术配合度较差、精神障碍者。

1.2 方法 传统组患者实施传统肩关节前内侧入路手术治疗。行常规全麻或臂丛麻醉，选肩关节前内侧入路，行“7”字形切口，切断锁骨端部分三角肌，确定三角肌肌腹间脂肪纤维纹，确定三角肌前束和中间束肌肉间隙。将肌肉间隙近端切开，充分显露肱骨大结节，游离处理，进入三角肌和肩峰下，确定腋神经并注意保护，扩大切口，显露肱骨干近端。手法牵引复位，采取肩袖缝线牵拉技术、克氏针辅助骨折复位，纠正畸形，修复并重建骨距，复位结节骨块，采用克氏针对骨折块进行临时固定。根据实际状况选择合适的锁定钢板，沿肱骨骨膜向远端缓慢置入，保证钢板近端与大结节最高点间距8～10mm，距结节间沟后方4mm，通过钢板上小孔向股骨头内置入克氏钉临时固定。确定钢板远端处于肱骨干居中部位，近端侧用1枚皮质骨螺钉和接骨板在肱骨干上加压固定，最后对钢板采取锁定螺钉固定。联合组患者实施改良肩关节前内侧入路联合“旋转门”操作技术治疗，行常规全麻或臂丛麻醉，实施肩关节前内侧入路，术中不切断三角肌锁骨端，将三角肌和头静脉分离，分别向两侧牵拉处理，将骨折块内部血肿清除，术中尽可能减少骨膜剥离。根据实际状况将肩关节适当外展，采取牵引、旋转肱骨远端方式进行骨折复位，保证肱骨头关节面完整、肱骨头后倾角恢复、结节间沟连续，采用克氏钉进行临时固定处理，在屈肘部位进行肩关节外旋或内旋，保证肱骨近端骨折部位前侧、外侧、后外侧均处于切口视野内，确定解剖复位状况，若患者存在骨缺损，可实施自体骨移植。选择合适的锁定钢板进行固定。两组患者均在术后透视满意后，实施冲洗、缝合，关闭切口。术后给予抗感染治疗，并采取颈腕带屈肘位悬吊处理。

1.3 观察指标 (1)对比两种方案的手术状况、术后恢复状况。(2)对比两种手术治疗后并发症情况。从患者手术结束开始随访至术后6个月，了解患者住院期间感染、腋神经损伤状况以及出院后肱骨头状况、骨折愈合状况、内固定物状况。(3)对比两种方案治疗后患者肩关节功能恢复状况。在术前及术后6个月采取Neer肩关节功能评分进行评价，包括功能(0～30分)、疼痛(0～35分)、活动范围(0～25分)、解剖恢复(0～10分)等，总分100分，评分越高表明恢复越好[3]。

2.1 两组手术、术后恢复状况比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；联合组术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间显著低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术、术后恢复状况比较

2.2 两组并发症情况比较 两组住院期间均未出现切口感染、腋神经损伤状况，切口一期愈合，随访期间均未出现肱骨头坏死、骨折不愈合、内固定物松动或断裂等状况。

2.3 两组肩关节功能恢复状况比较 联合组术后6个月Neer评分显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肩关节功能恢复状况比较分)

注：较同组术前对比，*P<0.05。

3 讨论

由于目前肱骨近端骨折多因高能量外伤引起，患者多表现为骨折移位明显、不稳定性骨折、粉碎性骨折，病情较为严重、复杂，实施非手术的保守治疗难以达到良好的治疗效果，手术已经逐渐成为肱骨近端骨折治疗的主要方式。而在肱骨近端骨折手术治疗过程中，如何减轻手术创伤，改善患者预后已成为研究的主要问题。锁定钢板固定可达到良好的固定效果，便于患者早期进行康复训练，是肱骨近端骨折较为常用的内固定物[4-5]。

手术入路方式选择是骨科手术中研究的重点内容，满意的手术切口需具备切口短小、术野暴露清晰、操作方便、术后疼痛低、患者接受度高、便于早期康复训练等优势[6-7]。本文结果显示，两组均未出现近期及远期并发症，但联合组手术及术后恢复状况均显著优于传统组，说明联合组的术式更利于减轻创伤，改善恢复效果。肩关节前外侧入路是常用的入路方式，实施传统肩关节前外侧入路时，行“7”字形切口入路，操作中需切断锁骨端部分三角肌，该术式导致患者术后三角肌缝合处出现撕裂的风险增高，难以进行早期康复训练，影响康复效果[8-10]。本文实施的改良肩关节前外侧入路，术中保护三角肌锁骨上止端，有利于患者术后早期进行康复训练[11-12]。“旋转门”操作技术是通过旋转通道体系辅助来保证手术最大程度通行量，以减少入口空间，获得最大有效面积的技术，通过该技术可在小切口下观测骨折部位前侧、外侧、前外侧状况，便于实施各项操作，减轻手术创伤，改善预后。

综上所述，在肱骨近端骨折手术中应用改良肩关节前内侧入路联合“旋转门”操作技术治疗可减少手术创伤，加速骨折愈合，也有利于患者早期开展康复训练，尽早恢复肩关节功能，值得临床运用。