头颈部静脉畸形致气管切开困难的原因及治疗策略

熊洪斌 杨茜 钱洁 敖智晶 王惠华 范新东 石润杰

摘要 目的：探讨头颈部静脉畸形致气管切开困难的原因和治疗策略，减少并发症的发生。

方法：回顾性分析我院2011年1月至2018年6月期间 104 例头颈部静脉畸形患者需气管切开的临床资料，并对临床经验进行总结。结果：104 例头颈部静脉畸形所致气管切开患者和典型头颈部静脉畸形所致困难气管切开患者 4 例均成功进行了气管切开。无因气管切开死亡患者。结论：头颈部静脉畸形致困难气管切开术应做好术前评估，正确选择手术时机和手术技巧，提高手术成功率，避免死亡，尽量减少并发症。104 例患者予先以气管插管，以便明确气管位置，降低手术风险。

关键词 头颈部静脉畸形;气管切开;困难气道;高危;

Objective： To discuss the operation time， techniques and methods to reduce complications of tracheotomy in difficult condition to treat head and neck venous malformations. Methods： 104 cases with tracheotomy in difficult condition from Jan. 2011 to

Mar. 2018 were analyzed retrospectively. Results： The successful results were obtained in all 104 cases，inclued 4 difficult condition， no death was observed. Conclusion： Preoperative assessment need to be done carefully in treatment of head and neck venous malformations with tracheotomy in difficult condition. Chose right operation time and techniques， improve the success rate of surgery and avoid complications and death. Endotracheal intubation was performed in 104 patients to clarify trachea location and reduce surgical risk.

head and neck venous malformations; tracheotomy; difficult condition; high-risk

静脉畸形 （venous malformations，VMs） 由静脉异常发育所产生的静脉血管结构畸形，由大量充满血液的血窦和薄壁的静脉所构成 ， 有时局部血管内可形成血栓并反复机化形成静脉石 [1]。脉管畸形则是血管或淋巴管的先天发育畸形，其发生是由于胚胎发育时期“血管生成”（Vasculogenesis）过程的异常，从而导致血管结构的异常，静脉畸形属于脉管畸形的一种 [2]。静脉畸形是最常见的低流量血管畸形， 大多为先天性的，是人体最常见的先天性血管疾病之一。病变随着身体发育而增大，不会自行消退。男女无明显发病差异，头颈部大约占发病的 40% 左右，以口腔、气道、肌肉内多见 [3]。病变位置较浅，局部呈蓝色或紫色，病变位置较深时皮肤、黏膜表面颜色可正常。病变部位通常边界欠清、质软、有波动感，体位试验多为阳性。

静脉畸形病损体积小时常无自觉症状，若持续发展、变大，可引起颜面、唇、舌、颈部等畸形并影响语言、吞咽和呼吸功能。若发生感染可引起疼痛、溃瘍、出血等并发症，发生于咽喉气道等特殊部位的有引起窒息甚至死亡等危险 [4]。除病史、体格检查外，核磁共振检查 （MRI） 是影像学检查的首选。

頭颈部脉管畸形手术常常与以下组织器官：颈部、口咽部、鼻咽部、下咽部以及气管等组织结构解剖有关系， 有一部分患者呼吸困难会发生在围手术期间，使患者无法保持正常呼吸，从而导致大脑、心脏等脏器缺氧，诱发心脏骤停、大脑组织坏死，严重的引起死亡。开始时气管切开只用于解除喉阻塞引起的呼吸困难 ， 逐渐发展到从单纯解除呼吸道梗阻的急诊手术发展成为头颈部肿瘤围手术期的预防性切开手术。经过专业培训的耳鼻咽喉 - 头颈外科医师都能单独顺利的完成气管切开术。但在实际临床工作中，医生经常会遇到困难气管切开和气管切开手术失败的患者，这些患者如不能及时得到正确的诊疗，往往会发生严重并发症，最后导致病人死亡。因此在临床工作中对困难气管切开特别是头颈部静脉畸形患者都要高度的重视， 尽快、尽早的组织人员抢救，避免各种并发症的发生。我科 2011.1 ～ 2018.6 月期间一共治疗了 104 例头颈部静脉畸形合并困难气道病例，临床资料总结如下：

1.1 临床资料 104 例头颈部静脉畸形所致气管切开患者中，男性 44 例，女性 60 例，年龄 23 ～ 62 岁，平均 37.4 岁。典型头颈部静脉畸形所致困难气管切开患者 4 例中，男性2例，女性2 例，年龄23～59岁，平均35.2岁。104 例均为头颈部静脉畸形患者。

1～2 周，根据病情调整饮食。全身应用抗生素 3 ～ 5d，术后加强口腔、气管切口以及导管护理。4 例典型患者建议带管随访半年，其余视病情选择合适时机拔管。

以下为 4 例典型患者术前术后对比图，可见术前患者颈部、咽喉、气管周围大量静脉畸形组织，气管受压移位， 解剖结构不清。气管切开手术难度较高， 见图 1 至图 4。

高年资医师执行，这也是困难气管切开手术成功的保障。困难气管切开术后最常见、最严重的并发症之一就是出血[8]，血管瘤、静脉畸形血窦腔的破裂和损伤是最常见的出血原因，其它常见的出血原因有无名动脉、颈总动脉、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉等血管的损伤破裂引起，其中以无名动脉损伤破裂出血最常见。

我们总结分析出血原因如下：（1）术中损伤病损组织， 引起病损组织出血。（2）病损组织病变范围大，解剖结构不清，造成剥离气管旁组织过多，止血不彻底。（3）因病损组织病变范围大，造成气管切开位置过低，使无名动脉损伤的机会大大增加，造成无名动脉在较短时间内即发生大量出血，且部分为喷射状出血。（4）很多静脉畸形患者凝血机制有异常。（5）未选择合适的气管套管，增加了病变组织与套管的摩擦使病损组织出血，气囊充气压力大或气囊没有调节放气长时间压迫气管内壁等原因部可导致气道黏膜损伤，从而引起气道出血。（6）临床护理不规范， 存在着吸痰或更换气管套管时动作不规范、负压吸引压力过大、吸痰管上下提插等粗暴操作，刺激患者引起剧烈咳嗽，使气管套管在气管内上、下移动，与气管内壁黏膜摩擦， 造成气管内壁黏膜损伤或病变组织破裂而引起气管内出血。

（7）感染是困难气管切开术后常见的并发症之一，也是诱发气道出血的常见病因。

头颈部静脉畸形、肿瘤以及其它各种原因引起的气管移位患者，因疾病原因造成气管位置改变，行气管切开手术前一定要反复观看 MRI 片子和触诊，确定气管位置，确定手术切口位置，避免手术过程中损伤其它组织或气管寻找困难，减少不必要的手术并发症发生。如果临床上遇到因颈部肿瘤巨大或肿胀明显，通过上述方法也不能确定气管位置的，可以通过环状软骨来寻找气管，相对情况下环状软骨位置一般是固定的，不会轻易发生位置改变。在临床工作中，行头颈部静脉畸形、肿瘤以及其它各种原因引起的困难气道手术时，术前、术中应该请麻醉科、心内科和呼吸科等多学科联合会诊，制定术中可能出现的如气管痉挛、呼吸和心跳骤停等并发症的抢救治疗预案，避免严重后果的发生。

综上所述，所有头颈部静脉畸形、肿瘤以及其它各种104 例患者经气管切开后，无气管导管脱管发生，导管通畅，无呼吸困难，有少数患者切口有少量渗血情况， 无皮下气肿现象，血氧饱和度、心率、血压等检查均正常。术后随访 3 个月以上，患者均无明显呼吸困难。

困难气管切开是指因解剖异常、肿瘤、创伤、特殊体质和严重原发疾病等客观原因 ， 致使 1 个受过常规训练的耳鼻咽喉一头颈外科医师未能在常规时间内完成气管切开术或因手术操作困难导致包括死亡在内的各种严重并发症发生 [6]。头颈部静脉畸形是引起气道移位或狭窄较为常见的原因之一，同时也是气道梗阻常见原因。由于静脉畸形的特殊性，同时血窦腔的大小、形态的各异等原因，也是导致气管以及颈部解剖标志不清晰、气管移位的重要因素， 这类患者很多有憋气等气道通气功能问题，对于头颈部静脉畸形患者围手术期的气道管理提出了挑战，而预防性困难气管切开术选择在组织未水肿或水肿不严重时早期 （<6h） 气管切开可以有效避免急性气道梗阻和困难插管的发生， 降低头颈部手术难度，提高手术成功率意义重大 [7]。

医师在手术前应充分评估手术风险，对手术过程中可能出现的各种突发状况以及大出血等并发症要特别细致周全的制定好应急抢救方案，对于头颈部静脉畸形造成的困难气管，手术应安排临床经验丰富、手术操作技巧娴熟的原因引起的困难气道患者，保持呼吸道气道通畅，防止气道堵塞是困难气道患者在围手术期的首要监测任务。困难气管切开术是耳鼻咽喉 - 头颈外科医生在临床上经常运用的技术，也是必须掌握的。在临床实际工作中应加强对年轻医师的基础知识和技能的培训，提高手术技巧，通过重视困难气道围手术期的管理，从而确保提高头颈部静脉畸形的手术成功率，尽量避免发生严重的并发症。

• 李佳，熊屏，龚霞，丁昂昂，周璐，等 . 动静脉畸形与静脉畸形的超声图像对比分析 [J].中国超声医学杂志 2019，（35）01，22-24.
• 辜健敏，孟箭，顾倩平，张杰，李志萍，王兴 . 射频消融技术联合 DSA 引导下无水乙醇介入治疗口腔颌面部难治性动静脉畸形的疗效观察[J]. 中国口腔颌面外科杂志， 2017，15（02）：157-160.
• 渠晨晖，杨静，郭艳，贺学勤，闫鹏，赵旭龙 . 困难气管切开术 22 例临床分析 [J]. 疾病监测与控制，2014， 8（05）：290-291.

  • 通讯作者：石润杰 上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉科

    1. 上海奉贤区奉城医院九院分 院

    2. 上海交通大学医学院附属第九人民医院