内镜下经皮胃造瘘术在进食困难患者中的应用

肖 玲，阮巍山，杨玉宇，徐 莉 （广东省中山市人民医院消化内科，广东中山 528400)

内镜下经皮胃造瘘术(PEG)是内镜微创介入治疗的一项无需全身麻醉的造瘘技术，仅在床边麻醉下即可进行。此技术操作简便、创伤小、管饲安全、方便，患者容易接受。患者直接予胃肠营养支持后，可改善其营养状况，减少误吸发生，对于胃肠道功能尚未丧失的危重患者，胃造瘘术后行胃肠内营养较全胃肠外营养更经济、快捷，且符合患者生理要求。我科对30例患者采用PEG进行胃肠营养支持，疗效明显，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2013年5月至2018年6月在我院住院的患者30例，男18例，女12例，年龄49～73岁，平均(62.0±1.2)岁。其中脑血管意外后遗症患者12例，鼻咽癌放疗患者8例，老年痴呆、拒绝进食患者5例，重型颅脑损伤意识障碍时间过长的患者5例。所有患者均为胃肠功能正常而不能经口进食，需要长期营养支持及留置胃管超过1个月者。

1.2 方法

患者在伤后第3～7天进行PEG手术，术后开始接受肠内营养，具体如下：

1.2.1 术前 术前检查患者的血常规和凝血功能，并向患者及其家属交代病情，详细介绍手术过程，使其了解术中及术后的注意事项、预期效果及可能出现的并发症和治疗措施等，说明PEG的必要性，消除患者的紧张、恐惧心理。

1.2.2 手术过程 禁食8～12 h以上，术中患者先取左侧卧位，头稍微前伸，置入胃镜行常规电子胃镜检查，观察患者胃部有无器质性病变，如肿瘤或幽门梗阻等。患者取平卧位，头部抬高15～30°，充分充气张开胃壁，使胃壁皱襞变平，贴近腹壁。选择胃体中部前壁为穿刺点，助手用手压迫腹壁，术者于胃部被压的隆起点确定为穿刺点。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后，于腹壁皮肤穿刺点处切一小切口，借助内镜光源，将套管针经腹壁垂直穿入胃腔，退出套管针芯，把引导导丝经穿刺管置入胃内，用活检钳夹住导丝，并经口退出内镜、活检钳和导丝，将导丝与PEG导管尾部相连，然后边拉腹壁通出的导丝，边将PEG管经口送入胃内，拉出腹壁。然后再置入胃镜查看造瘘蘑菇头位置及其与胃壁的松紧度是否合适，固定导管，封闭切口，如图1。术中注意造瘘管的固定。造瘘术后6～8 h如出现肠鸣音即可根据患者需要持续性或分次集中喂饲，主张少食多餐。鼻饲时输注量及速度应严格按照胃排空的情况而定。术后造瘘管每天局部消毒，更换敷料，保持局部干燥、无渗出。

图1 胃造瘘示意图

1.2.3 术后观察和处理 观查术后造口周围炎、出血、腹泻、误吸、断管、堵管、脱管的发生情况，并给予相应处理。

2 结果

2.1 一般情况

30例中29例手术成功，手术耗时15～45 min，平均30.0 min。所有病例均未出现胃食管穿孔、误吸等并发症，术后采用肠内营养，患者基本情况较术前明显改善，体质量增加3～5 kg，平均4.0 kg。10例保留胃造瘘管至今，最长已达1 a，期间均在置管术后1～3个月行换管术，换管后患者情况较佳。7例患者因病情改善可自行进食。

2.2 并发症及处理

2例(6.7%)出现造瘘口周围炎，予局部加强换药及抗感染治疗后炎症消退。2例(6.7%)瘘口出血，经压迫止血后症状消失。1例(3.3%)注入食物后出现腹泻，经营养科调整方案后痊愈。断管1例(3.3%)、堵管1例(3.3%)、脱管4例(13.3%)，患者更换造瘘管后未再出现相关并发症。

3 讨论

对于各种原因导致不能经口进食，但胃肠功能仍需长期供给肠内营养的患者，目前有以下几种肠内营养方法：胃造瘘、小肠造瘘、鼻胃管饲养和鼻肠管饲养。营养支持是此类患者提高生活质量及延长生命的必备条件。因肠内营养较肠外营养费用低，并可减少菌群失调、代谢紊乱等并发症，是目前应用较多的营养支持方法。PEG是目前临床上认可的最为安全并且有效的营养支持方法，对于胃肠功能正常而不能进食的患者，可替代以往全胃肠外静脉营养、经鼻插胃管及外科胃造瘘术[1-2]，是一种常用的微创技术。既往外科行胃造瘘术需打开腹腔及切开胃腔，因此对患者创伤大，危险性高，术后并发症多。而PEG操作简单，手术时间短，术后并发症少，是一种肠内营养的重要手段，与肠外营养相比更安全、有效、经济，且符合生理要求，可于床边完成，手术简单、快捷，能够明显降低传统胃管鼻饲导致的呼吸道感染及鼻咽黏膜损伤等并发症，减轻了患者因传统手术带来的痛苦[3-6]。预计生存期大于半年的患者是PEG的适应证。PEG的并发症发生率低，轻微并发症包括切口感染、导管移位、造瘘口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等，严重并发症包括胃穿孔、腹膜炎和胃出血等。严重并发症主要与麻醉、误吸、喉痉挛、腹膜炎、心力衰竭等有关[7-10]。本组患者术后喂饲食物逐渐增加，无明显不良反应及并发症，体质量较术前增加，未出现误吸及吸入性肺炎等，明显提高了患者的生活质量。本组7例患者因病情改善自行进食后予拔除胃造瘘管；10例带管出院患者定期门诊随访，指导患者及其家属造瘘管护理，定期更换造瘘管，注意加强造瘘管周围皮肤护理，保持管腔通畅。

综上所述，PEG是一种较理想的、应用前景广阔的微创技术，临床应用操作简便、安全有效、实用性强、手术并发症少，且不需特殊设备及技术支持，费用相对低廉，患者易于接受，是一种值得临床推广应用的肠内营养方法。