乳腺叶状肿瘤的影像学特征分析

刘叶秋 于 韬 王浩天 侯怡如 孙嘉忆 王米雪 常 静 熊佳佳

1.中国医科大学肿瘤医院；辽宁省肿瘤医院；超声科(辽宁 沈阳 110042)；2.大连医科大学第一临床学院 (辽宁 大连 116044)

乳腺叶状肿瘤(PT)是临床非常少见的乳腺纤维上皮型肿瘤，占所有乳腺原发肿瘤的 0.3%～1.0%，占乳腺纤维上皮型肿瘤的 2.0%～3.0%[1]。PT 术前诊断较困难，常易误诊，粗针穿刺活检是较好的诊断方法。但因其组织学特征与纤维腺瘤相似，穿刺所取组织有限，有时难以代表病变整体的组织结构，在术前很难做出鉴别和诊断[2]，确诊需要依靠术后病理学检查。所以评估影像学和病理学的一致性对选择合适的临床治疗方案至关重要。本文通过分析乳腺 X 线，超声和 MRI 上乳腺叶状肿瘤的影像学特征，为临床的术前诊断提供必要的参考。

1 乳腺 X 线

PT在乳腺 X 线上多表现为分叶状、圆形或卵圆形的高密度肿块[3]。良性与恶性PT 在乳腺 X 线上没有显著的区别，边缘特征可在一定程度上提示良恶性。良性 PT大多呈膨胀性生长，边缘清晰，且与周围组织有明确界限，可见低密度“晕环征”，似病变的包膜。该病变的“包膜”与病理组织学所见对照发现是由邻近受压的乳腺间质构成，而非真正的包膜[4]。宋颖等[3]研究结果表明，交界性及恶性 PT 可侵及周围组织,且术后易复发；病变局部边界不清,甚至部分边缘呈浸润性,这提示肿瘤为恶性可能性大。然而，Chao 等[5]认为形态学特征并不能准确地用于区分 PT 的良性和恶性组织学性质。当良性 PT 表现为边缘清楚锐利的肿块时，与其他的良性肿瘤或肿瘤样病变难以鉴别。Ben 等[6]对 79 例 PT 的乳腺 X 线表现进行分析，提出病变大小可预测肿瘤组织病理学类型及生物学行为的观点，病变最大径>3.0cm 更趋向于恶性。但 Chao 等[5]研究结果显示病变的大小不能提示肿瘤的良恶性。PT 由于生长迅速，钙化极少见，但是已有文献报道良恶性 PT 中均可见与纤维腺瘤中类似的粗大钙化[7]。而朱浩凤[8]等认为钙化的形态无法作为判断病变良恶性的指标。

2 超声

PT 与纤维腺瘤的超声表现相似，尤其是当 PT 在超声上表现为均匀低回声、边缘清晰的卵圆形实性肿块时，与纤维腺瘤难以鉴别[9]。呈上述超声表现(没有可疑特征)的 PT 即使可被触及，仍可能被给予良性的 BI-RADS 3 级评估，并且建议分别在第 6、12 和 24 个月进行 2 年以上的超声随访[10-11]。Bernardi 等[9]认为当发现实性肿块内存在无回声的细小囊变区这一重要超声特征时，该肿块诊断为 PT 的可能性较大。在回顾性分析 28 名女性患者的病变后，Yilmaz 等[12]认为除了病变内的小囊性无回声区，病变呈分叶状形态和病变后方回声明显增强也是倾向于诊断为 PT 的超声特征。根据 PT 的怀疑程度，可能需要进行每6 个月一次的超声随访或确诊性切除活检。PT 在超声上可以表现为卵圆形，可以是分叶状，圆形或不规则形。其内部回声的表现也是多样的，可能呈不均质低回声，包含小囊性无回声区，甚至完全呈无回声。文献中的大多数研究结论认为：超声特征不能准确区分良性和恶性PT[5,9]。然而，Tan 等[13]认为，当病变较大且形态不规则时，应该考虑交界性或恶性叶 PT的可能。在乳腺超声表现中，与良性 PT 相比，恶性 PT 内的小囊性无回声区更多见[14]。最近，兴趣已经转向超声弹性成像，其通过评估病变的质地来区分纤维腺瘤与PT。国内李璐婧等[15]研究显示超声弹性成像对鉴别良恶性 PT 有一定提示意义，PT的硬度大于纤维腺瘤，这可能与 PT 间质细胞成分更为丰富有关。此外，在对 8 个PT 和 123 个纤维腺瘤的回顾性研究中，Adamietz 等[16]提出 PT 表现为一种特殊的弹性模式被称为“环征”，即病灶中心较硬，周边较软，这种模式在 8 个 PT 上均可观察到，但只有 5%的纤维腺瘤存在此种特征。然而，该研究的 PT 样本量较少，缺乏大数据支撑，且该研究的“金标准”基于粗针穿刺活检并不是手术切除后的病理结果，结论的准确性有待考证。

3 MRI

MRI与乳腺 X 线和超声相比，MRI 通过使用不同的脉冲序列和静脉注射对比剂，具有多参数多方位成像及软组织分辨率极高的特点。PT 的某些 MRI 形态特征与超声表现相似，主要表现为分叶状或卵圆形肿块，边界较清晰；平扫 T1WI 以等信号为主．T2WI 以不均匀较高信号为主[13]。T1WI 动态增强检查，PT 呈不均匀强化。PT 在 MRI 上的形态学特征并不能单独用于区分良恶性[13,17-18]。而其他 MRI 特征，包括 PT 在 T1WI 上信号高于正常乳腺组织，囊壁不规则，T2WI 略低于或等于正常乳腺组织，与组织学分级相关的低 ADC 值，在恶性 PT 中更为普遍[18]。T1WI呈高信号提示出血；不规则囊变提示坏死，ADC 值减低对应于恶性 PT 病理上的间质细胞过度增生区。PT 在 MRI 上的时间-信号强度曲线是多样的，并不适用于预测 PT 的组织学分类[18]。有文献报道动力学参数对 PT 良恶性的鉴别没有必要的帮助[19]。PT 与纤维腺瘤在 MRI 表现上存在差异。病变呈分叶状形态和病变内囊变区更可能存在于 PT 而不是纤维腺瘤中[20]。Kamitani 等[20]的回顾性研究显示，T1WI 动态增强后 PT 的不均匀强化与纤维腺瘤的均匀强化存在一定的趋势，尽管无统计学差异，但有一定的参考意义。此外，由于肿瘤细胞的异质性和患者的个体差异，并没有特定的时间-信号强度(TIC)曲线和表观扩散系数(ADC)值单独用于区分PT 与纤维腺瘤[17,20]。关于氢质子波谱(1H-MRS)分析 PT 特征的文献并不多，到目前为止，1H-MRS 在 PT 的检出及与纤维腺瘤的鉴别诊断中价值有限[21]。迄今尚无文献讨论扩散张量成像(DTI)在 PT 的检出及鉴别诊断中的价值。乳腺叶状肿瘤于 1938 年由德国 Johannes Muller 首次报道，根据肿瘤成分呈分叶状突入囊变间隔和肉瘤样基质中，将其命名为“叶状囊肉瘤”，并认为是良性肿瘤[22]。PT 好发于中年女性，发病高峰在 35～55 岁，极少见男性病例报道[23-24]。PT 体积一般较大，平均直径为 3～5cm，质地硬韧，常有近期增长史，且增长过程中无特殊不适[25]。病变较大时，局部皮肤受压变薄，皮下浅静脉曲张明显呈浅蓝色，可发生皮肤溃破并继发感染[24]。10～15%的患者会出现腋下淋巴结肿大，但通过组织学取样发现<1%的结节是转移性的，大部分为炎性增生[24]。组织学上，PT 的特征在于肿瘤呈双相生长，间质肿瘤组织与上皮成分不规则无规律增生，间质组织局部增殖呈叶状突入上皮管腔，使之呈狭长而不规则的裂隙样[26]。1981 年 WHO 将其命名为叶状肿瘤，并根据病理上间质细胞丰富程度及密度、细胞异型和核分裂多少将肿瘤分为良性(Ⅰ级)、交界性(Ⅱ级)及恶性(Ⅲ 级)3 种类型；无论组织学分类如何，局部复发和远处转移均可发生，良性、交界性及恶性 PT 的复发率分别为 7%、25% 和 27%[27]。因此，目前一致认为手术切除的范围应包括至少距乳腺肿瘤1cm以外的正常乳腺组织，可减少局部复发和远处转移的风险[28]。

PT影像学表现缺乏特异性，单一影像学检查术前诊断符合率较低。如果需要对病变进行粗针穿刺活检，评估影像学-病理学的一致性对于确定进一步的治疗方案至关重要。例如，如果粗针穿刺活检的结果为“纤维腺瘤”，在没有可疑影像特征(例如病变较大或存在囊性无回声区)的情况下，建议常规随访是可行的。如果怀疑 PT，则应根据怀疑程度推荐每 6 个月一次的随访或诊断性切除活检。如果粗针穿刺活检的结果为“细胞纤维腺瘤”，“细胞纤维上皮病变”或报告提出了诸如不能排除叶状肿瘤”的不明确诊断，那么进行手术切除是有必要的。在 Resetkova等[29]所报道的 43 例细胞纤维上皮病变中，13 例(30%)最终诊断为叶状肿瘤。对于确诊 PT 的组织学分类，应将影像学与病理学相结合，因为影像学特征是提示性的，并不能确定组织学分类；甚至粗针穿刺活检也不能确诊，由于 PT 的异质性，在一个病灶内可能同时存在良性、交界性和恶性的区域。只有切除整个病变进行病理学检查才能准确诊断[30]。

总之，对于影像科医师来说，明确叶状肿瘤的影像学特征至关重要，应将其与病理学上的差异和相关进行适当的结合，从而指导临床选择合适的治疗方案。