中医正骨结合半环多功能外固定架零切开治疗胫骨远端骨折的临床疗效

张 炯 李卫斌

河南省开封市杞县中医院骨科 (河南 开封 475200)

胫骨远端骨折在临床上尤其多发,损伤的机制包括:纵向受力导致的胫骨下三分之一骨折，低能量的扭伤受力,多为运动损伤,常导致远端螺旋型骨折,该类骨折多软组织损伤较为轻微;跌落伤及交通事故等高能量暴力到底骨折，一般对周围软组织也有较大的损伤，切骨质破坏较为严重，目前治疗胫骨远端骨折有多种固定方法，诸如切开复位锁定接骨板内固定、闭合复位髓内钉固定;一般均能取得相应疗效，但对于高能量损伤，特别是开放性骨折和伴发骨筋膜室综合征的骨折，由于胫骨远端具有皮肤软组织与骨骼紧密相连、骨皮质薄、软组织覆盖较少、血运差等解剖特征，早期处理不当导致感染，组织缺损，骨折延迟愈合和不愈合的发生率较高，为临床治疗难题[1]。传统正骨疗法在骨折复位方面具有独特且丰富的诊疗经验，为探究更佳的治疗效果，本研究运用透视下中医正骨结合半环多功能外固定架零切开治疗胫骨远端骨折，具有手术创伤小,有利于伤口闭合,固定稳定,骨折愈合率高,避免二次手术,患肢功能好,负重早等优点。鉴于此有点，我们连续对22例胫骨中远段骨折均采用此方法，探讨其可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者 22例，其中男 16例，女6例，年龄21～62岁，平均年龄38.5岁;根 据 Gustilo等[2]对胫腓骨骨折伴软组织损伤程度分型，本组骨折分为Ⅱ型13 例，Ⅲa 型7例，Ⅲb型 2 例;6 例开放性骨折急诊行清创和半环多功能外支架固定，2例患者因合并其它脏器损伤，先行处理，根据情况7～14 d( 平均10d) 行再次手术外支架固定。所有病人均合并腓骨骨折，6例行切开复位钢板、螺钉内固定，14例行闭合复位逆行克氏针固定，2例腓骨上段骨折未予固定;所有患者均行超踝关节固定。

1.2方法 麻醉成功后患者取仰卧位，手术前常规预防性使用抗生素，开放性骨折彻底清创，通过透视检查牵引复位程度,首先恢复腓骨长度。“Tillaux”结节必须准确复位[2-5],传统正骨手法归纳为“摸、接、端、捉、推、拿、按、摩”八法，天津医院将现代正骨八法总结为：“手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、推拿按摩”[6]胫骨前嵴和内侧面全段在解剖上均可触及。矫正骨折短缩可采用拔伸牵引，如骨折有旋转可旋转矫正旋转移位，提按端挤整复前后和侧方移位，短缩重叠可在牵引的同时结合折顶手法复位。背离移位的骨折有软组织嵌于断端，通过以上手法不能复位，可适当有限切开或者应用可用2mm光滑导针撬拨复位，同时使用经皮复位钳协助，可应用额外的克氏针或者螺钉附加固定。复位过程中达到功能复位即可，完全纠正旋转移位达到功能复位的要求，固定骨折块骨折的良好复位可在正侧2个位置精确透视下完成,胫骨远端环至少需要2到3枚钢针,克氏针可以配合半针固定，尽可能不损伤骨膜及骨折端血运，为增强稳定性，所有患者均超踝关节固定，复位满意后固定连接装置，同时逐渐收紧，邻近踝关节平面的远端环在安装的过程中,要给踝关节的背伸活动留有一定的空间，避免影响患者术后踝关节功能锻炼。

术后处理:术后给与抬高患肢，严密监视患肢的末梢血运及皮肤感觉和各足趾的运动。术后常规静脉使用抗菌药物24 ～ 48 h，常规应用抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成，对复位后断端稳定性非常好的患者，术后即行患肢膝关节即足趾关节功能锻炼，防止关节黏连，鼓励患者行股四头肌等长收缩及下肢关节主动、被动活动，增加患肢静脉回流，预防深静脉血栓形成，术后一周内拍X线确定骨折复位情况，术后 1、2、3、6、月定时复查X线，观察骨折端位置及骨折端骨痂生长情况，稳定性骨折根据骨折愈合情况一般术后一个半月可部分负重下下床活动，积极随访复查，指导不稳定行骨折及多发粉碎性骨折的功能锻炼及负重时间。术后6周左右去除贯穿跟骨克氏针并指导患者加强踝关节功能锻炼。根据复查情况，一般为松开连接器负重后骨折局部无疼痛和压痛，X 线片可见骨痂形成.每日用百分75酒精对钉道进行消毒，定期换药，保持钉道干燥无渗出，定时检查各个针杆夹及杆杆夹无松动，直到去除外固定架系统。

1.3结果 本组22例均获得随访,随访时间6～24个月,平均16.9个月。骨折愈合时间3～13个月,平均5.1个月。无骨折不愈合及感染等情况，附加内固定 6例 (图1)。末次随访时疗效按术后观察骨折愈合时间,kofoed踝关节评分标准对踝关节功能评价[7]:优19例,良3例。

图1 中医正骨结合外固定架零切开治疗胫骨远端骨折手术前后 X 线片(a 术前，b 术后，c 术后3月)

2 讨论

半环外固定架具有高稳定性，多功能承载点等特点[7]，可全方位植入三四顶，特别对胫骨骨折远端较少的患者有多植入多跟螺钉，附加超踝关节固定可以使骨折端更加稳定，较传统单边及双边外固定架起稳其定性明显增加，并且结合传统正骨复位手法，实施CB透视下零切开复位骨折端，传统切开复位内固定术，增加对骨膜及软组织的创伤，对本身血供较差的胫骨远端无疑等于雪上加霜,并且对软组织覆盖干扰少,适合于各种类型胫骨骨折,尤其对开放性骨折同时软组织损伤较为严重的患者，具有钢板、髓内针等内固定无法比拟的优势[8]本次研究样本两例协助腓骨钢板固定患者因未遵照医嘱进行早期功能锻炼导致踝关节伸曲功能有轻微功能障碍，余患者均到达满意疗效。

中医正骨结合外固定架零切开治疗胫骨远端骨折时应注意以下几个问题:(1) 骨折端成角角度、短缩程度、骨折端接触面范围至少应达到功能复位标准。如涉及关节面骨折复位要求更高,如关节面骨折较为严重或有塌陷应辅助有限切开，关节面应达到解剖学复位。(2) 合并有腓骨远端骨折应先复位腓骨,可以辅助以钢板或者克氏针固定，有助于运用 中医正骨复位胫骨。(3) “Tillaux”结节必须准确复位。(4)粉碎较为严重骨折手法复位困难时可C型臂透视下用克氏针撬拨复位骨折端并以克氏针维持，必要时可留克氏针后期根据复查X线观察骨折愈合情况提前拔除克氏针。

从本次研究来看,(1)中医正骨结合半环多功能外固定架较切开复位内固定可有效降低远期并发症如关节坚硬、创伤性关节炎、骨折延迟愈合风险[9]。(2)手术入路部位恒定,区域通道较安全,对周围组织损伤少,骨折部位避免了过多的骨膜剥离,从而对骨折部位血运破坏少,有利于骨折端愈合。特别是对于软组织损伤较为严重及开放性骨折提供软组织修复空间,使伤口感染的几率大大减少,即使伤口感染也可不用拆除外固定,配合以超踝关节固定使骨折端更加稳定、可以早期下床活动、指导功能锻炼。(3)特别是对于老年患者、更能发挥其优势作用,遵从机体原有解剖结构[10]。简化手术中的操作步骤，缩短手术时间，减少手术风险。(4)并且避免二次手术取出、大大减除患者的手术痛苦及经济负担。本组研究中取得了较为满意的治疗效果,在胫骨远端骨折治疗中具有较大推广应用价值。