医院静脉药物配置中心用药医嘱审核及改进效果研究

□ 王晓梅 WANG Xiao-mei 陈叶红 CHEN Ye-hong 谭兴华 TAN Xing-hua

根据《静脉用药集中调配质量管理规范》，用药医嘱应经药师审核，以确认其正确、合理、完整后，方可进行调配。我院静脉药物配置中心(PIVAS)从2016 年7 月开始正式进行用药医嘱循环审核，即在常规审核静脉用药医嘱的同时，对长期医嘱进行1 ～3 天一轮的循环审核。通过2 年半的探索实践，我院静脉用药医嘱合格率明显提高，不合理用药原因分布也逐渐发生变化，审方干预深度在探索中增加。现将2016 年7 月至2018 年12 月用药医嘱审核结果进行汇总分析和比较，旨在评价目前循环审方模式的同时，进一步完善用药医嘱审核之路。

资料与方法

1.资料来源。2016 年7 月至2018 年12 月我院PIVAS 审方药师依据药品说明书、医保要求、《处方管理办法》《新编药物学(17 版)》《中华人民共和国药典.临床用药须知》《国家抗微生物治疗指南》《注射剂临床配置溶媒选择检索表》《中药注射剂临床使用基本原则》及相关专业文献资料等，采用循环审方模式发现并登记的不合理用药医嘱。

2.循环审方模式。在PIVAS 医嘱审核模块中增加二次审方按钮，由常规的仅审核静脉用药新医嘱，改为医嘱可以多次审核，电脑按审核时间全程记录医嘱审核数据，每月可导出分析，同时医嘱审核模块还可以直接进入患者电子病历系统，能及时了解患者病情变化，以此实现对全院所有静脉用药医嘱从开始到停止的全程、全面审核。

3.评价方法。利用Excel 软件，统计2016 年7 月至2018年12 月的不合理用药医嘱，并对医嘱审核结果及不合理用药原因分布进行分析。

4.统计学处理。采用SPSS22.0 统计软件包进行数据的统计分析。计数数据采取卡方检验，如果理论频数小于5，则用Fisher 精确检验，p＜0.05 被认为具有统计学意义，p＜0.01 被认为具有显著统计学意义。

结果

1.2016 年至2018 年我院静脉药物配置中心医嘱审核结果比较。2016 年7-12 月不合格率2.14%，2017 年0.97%，2018年0.84%，用药医嘱不合格率明显下降，p＜0.01，具体结果见表1。

表1 静脉药物配置中心医嘱审核结果分布

2. 2016 年至2018 年我院用药医嘱不合理原因分布对比。用药医嘱不合理原因主要为超疗程用药、用药无指征、用量不合理、溶媒量不合理、溶媒选择不合理、用药有禁忌、给药方式错误、给药频次不合理、配伍不合理、预防用药不合理、重复用药等，审核的关注点较为全面。2016 年用药医嘱不合理的首要原因为溶媒选择不合理，其次是超疗程用药；2017 年首要原因为用量不合理，其次是溶媒量不合理；2018 年首要原因超疗程用药，其次是用药无指征。其中超疗程用药、用药无指征、用药有禁忌、给药方式错误占比逐年上升。具体分布见表2。

3. 2017 年7 月至2018 年12 月提醒开具冲洗液数据。2017年我们在医嘱审核时发现，一些与其他药物先后输注需要冲洗输液管的药物[1-2]，质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等；中药注射剂如参麦、丹红、醒脑静等；部分抗感染药物如利奈唑胺、阿昔洛韦、伏立康唑等；细胞毒药物如紫杉醇、奥沙利铂、长春瑞滨、表柔比星、奈达铂等；其他，如蔗糖铁、鹿瓜多肽等，医生并没有常规开具冲洗液，于是从2017 年7 月开始，对未开具冲洗液的，电话逐一进行提醒，具体数据如下：2017 年7-12 月，共计提醒518 次，2018 年1-6 月，共计提醒362 次，2018 年7-12 月共计提醒232 次，医生开具冲洗液的意识逐渐提高，提醒次数逐月下降。

讨论

1.用药医嘱循环审核模式的评价。考虑常规PIVAS 审方模式[3-4]为仅审核静脉用药新医嘱，没有关注后续的用药情况，比如：(1)药物疗程的把控，如质子泵抑制剂、止血药、止吐药、中药注射剂等；(2)随病情稳定部分药物剂量的调整，如单唾液神经节苷脂、甲磺酸加贝酯等；(3)辅助药物的及时停用，如护肝药、肠外营养药、调节水、电解质平衡药物等；(4)药物在治疗过程中是否出现禁忌，如异甘草酸镁、复方甘草酸苷、脂肪乳等，因此我院采取用药医嘱循环审核模式，旨在发现常规用药问题的同时，加强对上述问题的有效关注。

表2 用药医嘱不合理原因分布

通过两年半的实践，由表1、表2 可见，循环审方关注点较为全面，同时随着循环审方的持续开展，我院的静脉用药医嘱不合格率逐年下降，医嘱不合理原因占比也发生了变化，2018 年前三位为超疗程用药、用药无指征、用药有禁忌，这些是医生在医嘱开具后疏于关注的问题，药师通过用药医嘱循环审核，加强了对后续用药问题的关注，能进一步给予医生合理的用药建议。

在不合理用药原因中，溶媒选择不合理、溶媒量不合理、给药方式错误、给药频次不合理、配伍不合理、预防用药不合理等一般能在首次用药医嘱审核时被干预，若首次审核疏忽，在后续的循环审核中也可被发现；用量不合理、用药有禁忌、用药无指征、重复用药存在两种情况，即首次开具存在不合理、在后续随疾病变化时出现不合理，循环审方可全面兼顾这两种情况；超疗程用药是循环审方的干预重点之一，可见循环审方模式是一种较为全面、全程、有效的人工用药医嘱审核模式。

2.人工与软件审核相结合是处方(医嘱)审核的有效模式。由表2 可见，溶媒量、溶媒、配伍等问题随着不断的干预，在不合理用药医嘱中的占比呈下降趋势，但始终无法显著减少；给药方式错误、给药频次不合理还呈上升趋势，这些问题是可以通过合理用药软件的个性化自定义来实现拦截的[5-6]。目前我院已完成大部分静脉用药物和重点口服药物的个性化自定义，定义内容选择性涉及用法、用量、给药方式、溶媒、溶媒量、适应证、相互作用、儿童用药、老年人用药、妊娠用药、重复用药、重要提示等，并在门诊处方开具系统中试行(考虑住院医嘱较门诊处方复杂，在运行期间会有很多地方需要完善，故选择门诊作为试行)。通过半年的试运行，软件审核将存在溶媒、给药方式、给药频次、单次用量等问题的处方进行有效拦截，提高了处方开具合格率和审方药师的工作效率，使审方药师在人工审核时可以关注更深层次的用药问题，为医生和护士提供更多的药学指导。

3.审方药师的综合素质是审方质量的决定性因素。审方质量的高低不仅取决于审方的模式，更取决于审方药师的综合素质，即扎实的药学专业知识、丰富的实践经验，认真负责的态度[7]。我院部分输液开具冲洗液的提醒是审方药师开展的一项新的工作，也是药师责任心的体现，今后药师还可开展更多的工作，如需要用注射用水溶解药物注射用水的开具；肾功能不全患者抗菌药物剂量的跟踪调整；长期使用某种药物特殊指标的复查，如白蛋白使用期间定期复查白蛋白指标等。合理用药软件中药品信息的自定义，其定义是否正确、是否全面，以及后续的不断完善，也取决于药师的综合素质[5]。2018 年颁布的《医疗机构处方审核规范》明确指出药师是处方审核的第一责任人，所以明确审方药师的职责，建立有效的考核体系，加强对审方药师的定期系统培训，才会有高素质的药师，才会有高质量的处方和用药医嘱，才能真正确保患者用药安全。

在不断提高审方药师综合素质的同时，将人工循环审方与软件审核相结合是我院PIVAS 静脉用药医嘱审核的新的探索之路。