血液透析中糖尿病与非糖尿病患者的血管通路调查分析

孙雪娟 张恒远 周凌辉 程 翱

厦门大学附属第一医院肾内科，福建 厦门 361001

近年来，随着我国人民生活水平的提高，糖尿病的患病率迅速增加，糖尿病肾病己跃居终末期肾衰竭发病因素的第2位[1]。而糖尿病患者合并心血管疾病比例高，血管条件差，建立人工动静脉内瘘的难度相对大。加之患者认知水平低、医护宣教不到位，接受提前行动静脉内瘘的比率较低，仍有极大部分糖尿病患者是在出现尿毒症症状需要行血液透析治疗时，才开始建立血液透析血管通路[2]。故本研究旨在对比本中心糖尿病与非糖尿病血液透析患者建立血液透析血管通路的情况，以期为糖尿病血液透析患者血管通路的选择提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属第一医院2018年1月至2018年12月期间维持性血液透析的患者，透析时间超过3个月。排除：（1）妊娠期糖尿病；（2）类固醇糖尿病；（3）维持透析超过3个月，已经建立长期血管通路后诊断糖尿病者。糖尿病诊断参照2014年美国糖尿病学会诊断标准[3]，根据是否合并有糖尿病分为糖尿病透析患者组与非糖尿病透析患者组。

1.2 方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、原发病、透龄、是否合并高血压、是否合并糖尿病、开始透析时糖尿病病龄、深静脉置管次数（包括临时深静脉置管及带涤纶套的深静脉置管）及部位、并发症、动静脉内瘘次数、成熟时间、内瘘失功原因和首次透析的血管通路。对比维持性血液透析患者中糖尿病与非糖尿病患者深静脉置管并发症发病率、临时静脉置管留置时间，动静脉造瘘成熟时间，内瘘失败及并发症发病率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

151例血液透析患者中，合并糖尿病患者35例，非糖尿病患者116例。151例中，男93例，女58例，平均年龄（53.86±15.3）；其中，58例患者诊断为慢性肾脏病，原发病因不明。其余93例，原发病分别为：原发性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病31例，高血压肾病12例，多囊肾8例，梗阻性肾病7例，痛风性肾病3例，移植肾失功3例，结缔组织病3例（其中1例狼疮性肾炎，1例血管炎，1例结缔组织病未分型），肾动脉狭窄1例，肾肿瘤1例。

2.2 合并糖尿病组

35人次透析前均行深静脉置管，静脉置管并发症并发症2例，其中堵塞1例，血流差1例。带涤纶套静脉置管并发症1例由于使用6年后发生堵塞，其余10例正常使用。动静脉造瘘并发症18例（40%），其中未成功2例，未成熟3例，狭窄1例，闭塞5例，血流差7例。

2.3 非糖尿病组

13例透析前提早行动静脉内瘘。103例行深静脉置管。静脉置管并发症并发症23例，堵塞6例，出血5例，感染4例，可疑感染1例，下肢肿胀3例，血流差2例，渗水1例，置管失败1例。带涤纶套静脉置管并发症9例，感染4例，血流量差3例，堵塞1例，脱出1例。动静脉造瘘并发症45例，其中未成功10例，未成熟1例，狭窄3例，闭塞16例，血流差14例，皮肤溃烂1例，表1。

3 讨论

血液透析患者中，合并糖尿病的透析患者临时置管留置时间明显较长，由于糖尿病患者开始透析时年龄较大，多合并高血压、冠心病、动脉硬化和脂代谢异常等多种并发症，心功能及血管条件差，透析初始阶段经常无法尽早建立人工动静脉内瘘，经常需要透析一段时间，心功能改善后再建立人工动静脉内瘘。从而导致留置临时导管时间过长，72.5%的糖尿病透析患者留置临时导管时间大于1个月。而且合并糖尿病患者的静脉置管并发症发生率5.0%低于非糖尿病患者17.7%。

在本研究时间窗中，合并糖尿病的尿毒症透析患者在血液透析治疗前均未预先建立长期透析血管通路，超过一半的糖尿病患者需留置临时深静脉置管时间超过2月。建议临时导管放置时间不宜超过1周，然而为等待4～6周的内瘘成熟时间，患者常需多次置管或放置长期导管过渡，增加患者痛苦和感染风险，而且颈内静脉置管大大增加了上腔静脉狭窄的风险[3-7]。因此，选择最合适患者应用中心静脉留置长期涤纶套导管；尽量缩短临时中心静脉导管的

表1 151例血液透析患者一般资料

注：合并糖尿病组35例；非糖尿病组116 例；糖尿病组带涤纶套深静脉置管11例，非糖尿病组带涤纶套深静脉置管17例留置时间，因为临时导管质地较硬，导管顶端比较尖，最容易损伤中心静脉[3]。

糖尿病患者血液透析时血管通路的使用时间及狭窄的发生率与非糖尿病肾病透析患者比较，差异有统计学意义；糖尿病组患者血管内膜增生和狭窄程度可能也不同于非糖尿病血液透析患者。而本研究中合并糖尿病组与非糖尿病组早造瘘成熟时间及并发症发生率比较，差异无统计学意义。但仍有部分糖尿病患者因为血管条件及心功能差，无法建立人工动静脉内瘘，故推荐早期建立血管通路，否则患者长期预后不良[4]。如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15 ml/（min·1.73 m2）、血清肌酐＞6 mg（528 μmol/L）糖尿病患者 GFR 小于 25 ml/（min·1.73 m2)、血清肌酐＞4 mg（352 μmol/L），建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘[5]。

患者因缺少理想的血管而无法建立自体动静脉内瘘，带涤纶套深静脉置管、临时深静脉置管、肱动脉剥离等技术部分弥补了自体血管的不足。诱导期采用颈内静脉留置单针双腔导管，既避免因动静脉分流加重心脏负担，又可保证动静脉内瘘有足够的成熟时间而延长使用寿命；在维持治疗阶段，采用则自体动静脉内瘘，颈内静脉留置长期导管和肱动脉表浅化等多种方法建立血管通路[8]。合并糖尿病患者与非糖尿病患者内瘘成熟时间及并发症发生率相当，而合并糖尿病患者置管并发症明显减低，但合并糖尿病患者临时置管留置时间明显长于非糖尿病患者。

因此，建议糖尿病患者进行血液透析时，利用慢性病管理系统与内分泌科联动，加强糖尿病肾病随访管理，行动静脉内瘘宣教，将透析患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘。如糖尿病肾病患者进入透析时，如无动静脉造瘘血管通路，建议尽早改为留置长期深静脉置管。