7例腕部自体动静脉内瘘术后急性血栓形成患者再次手术的临床疗效

徐 立 李文献 林小雷

福建医科大学附属漳州市医院血管外科，福建 漳州 363000

长期血液透析是终末期肾脏病患者的主要治疗方式，建立腕部自体动静脉内瘘是长期血液透析治疗的首选，建立内瘘的方式推荐桡动脉—头静脉端侧吻合[1]。当自身血管条件较好，即桡动脉和头静脉内径均≥2.0 mm时，内瘘通常能成功建立，然而内瘘早期失功能的主要原因是血栓形成[2]。本研究中当桡动脉和头静脉内径均≥2.0 mm的患者施行腕部自体动静脉内瘘手术后出现急性血栓形成时，经再次手术治疗，取得良好的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

福建医科大学附属漳州市医院在2017年01月至2018年12月对血管内径≥2.0mm的患者实施腕部自体动静脉内瘘手术139例，7例出现术后形成急性血栓，一般资料见表1。7例患者最早在术后3 h，最晚在术后24 h查房时发现吻合口震颤消失，彩色多普勒超声检查提示吻合口血管内低回声组织、无血流信号。

1.2 方法

再次手术方式，经原切口显露吻合口，拆除吻合口缝线，通过Fogarty导管取栓成功，并在显微镜下（×10）重新吻合。

1%利多卡因局部麻醉，经原切口显露吻合口，游离出吻合口近远端血管，做好阻断的准备。经外周静脉推注肝素10～20 mg，小心拆除吻合口缝线，若见有部分血栓暴露在外，用镊子夹住暴露的血栓轻柔取出。应用3号的Fogarty取栓导管，沿着拆开的吻合口分别向动脉端及静脉端轻柔的送入Fogarty取栓导管，深度超过血栓段。通常取出的血栓末端呈鼠尾样（图1），必要时重复2～3次，直到动脉端喷血好，静脉端见回血，分别注入l0.1 mg/ml肝素水10 m后阻断。设计静脉大致呈30°夹角与动脉吻合。游离回流的头静脉4～5 cm，并分离皮瓣，使吻合口近心端的回流静脉走行尽量接近直线。无张力状态下拉直静脉靠近动脉，并避免静脉冗长、成角，在准备吻合处按30°角剪去多余静脉，使静脉吻合端呈斜面。同时避免吻合口过于接近静脉瓣膜，若难以避开，应切除该瓣膜。显微镜下重新修剪动脉端，做7 mm扁椭圆形切口。取栓后吻合口内膜处常附着有小颗粒样物，应祛除干净。吻合时应用2定点连续缝合，注意对位准确无扭转，针距0.5～0.6 mm，边距0.2～0.3 mm。最后打结时避免过度收紧缝线，松开血管夹，检查头静脉是否充盈良好，吻合口有无明显的震颤，检查回流静脉走行的顺畅性。术后每天予低分子肝素100 U/kg，抗凝治疗2～3 天。

图1 取出的血栓末端呈“鼠尾”样

表1 7例腕部自体动静脉内瘘术后急性血栓形成患者一般临床资料

2 结果

2.1 7例患者再次术后情况

7例再次手术的患者术后吻合口均可触及明显震颤，无手术并发症，顺利出院。

2.2 随访

随访12～18月，均无肢体肿胀，无手指发绀等肢体缺血表现，无活动后气促等心功能不全表现，彩色多普勒超声提示血透通路通畅，流量320～380 ml/min，能满足日常血透需要。

3 讨论

随着终末期肾脏病患者的增加，需要长期行血液透析治疗的患者也日益增多。良好的血透通路是终末期肾脏病患者顺利进行血液透析治疗的保证，是血透患者的“生命线”[3]。自体动—静脉内瘘具有使用寿命较长、方便透析、并发症较少和费用低等优点，其中桡动脉—头静脉内瘘更具有肢体低通路相关缺血发生率低，可以充分保留穿刺血管等优点，是目前国内外指南均推荐的首选血透通路[1-3]。

自体动—静脉内瘘术的成功与否，与患者自身的血管条件密切相关。当桡动脉和头静脉内径均＜1.6 mm时，内瘘失败率极高[3]。在近端使用止血带时，若桡动脉和头静脉内径均≥2.0 mm时，则内瘘通常能成功建立[2]。术前使用彩色多普勒超声对血管进行评估筛查，有助于选择更合适的手术部位及方式，提高手术成功率及瘘管成熟率。我院开展手术初期，为了提高成功率，选择桡动脉和头静脉内径均≥2.0mm的患者，手术成功率较高。

早期血栓形成的定义是术后30天内的血栓形成[4]。早期血栓形成的原因主要包括：技术原因、血管细小、动脉硬化、动脉壁分层、血管钙化、糖尿病肾病、高血压肾病、高龄、肥胖、低血压、血液高凝状态及内瘘受压[5-6]。目前，术后急性血栓形成尚未见相关的定义，通常在术后0～24 h内出现，是早期通路失败的主要原因。若术后急性血栓形成发生在术前评估血管条件较好的病例，极可能与手术操作有关。如静脉扭转、对合不良、吻合口内翻、瓣膜影响、补漏缝合或操作损伤血管壁。临床上发现动静脉吻合口震颤明显减弱甚至消失，应考虑血栓形成。超声检查可进一步证实，急性血栓为弱回声，陈旧性血栓有较强回声，超声检查还可明确血栓位置及累及范围。

内瘘血栓的处理方法主要包括，溶栓治疗、介入治疗和手术重建。但对于术后急性血栓，溶栓及介入治疗容易引起吻合口出血。本组1例尝试在血栓近心端静脉阻断下应用尿激酶20万U溶栓，治疗4 h后吻合口出血。手术重建，若高位重建内瘘，虽然是解决血管通路问题的一种方法，但增加手术创伤及难度，且会损失有限的血管资源，本研究中使用原位重建，取得的良好的效果。

一旦发现术后急性血栓形成，争取在72 h内取栓。通常情况下手术越早取栓效果越理想。本组2例在24 h时内取栓，4例在48 h时内取栓，1例在72小时内取栓，均获得成功。若超过7 d，则血栓通常已开始机化，手术成功率低[7]。对于术后急性血栓形成，经原吻合口Fogarty球囊导管取栓术，能很好的复通，目前该技术应用成熟，风险小，操作简单，取栓成功率高[8],本组7例患者均取栓顺利。术中应用10～20 mg肝素抗凝，减少再次血栓风险，本组1例初次手术时无应用肝素，且阻断时间较长，可能是诱发血栓形成的原因。修剪静脉时，按30°角与动脉吻合的方式剪裁，该方式吻合口湍流小，远期通畅率高[9]，静脉应避免冗长，本组中2例发现因静脉冗长，导致吻合口远端3～4 cm处折角，可能是诱发血栓形成的原因，应避免吻合口过于接近静脉瓣膜，本组中1例吻合口过于接近静脉瓣膜1cm内，再次手术时切除该瓣膜。5 mm大小的吻合口内径是比较合适的[10]，若直线切开动脉，需要切开7.5～8.0 mm，本研究中做一7 mm扁椭圆形切口，防止吻合口前后壁过于贴紧，本组2例再次手术发现动脉侧壁切开过小，可能是诱发血栓形成的原因。取栓后的血管条件变差，对吻合的要求更高，显微镜下吻合更有优势。取栓后吻合口处内膜常附着有小颗粒样物，应祛除干净，用较小的针距及边距缝合，多缝合内膜层使吻合后内膜外翻。吻合后注意检查头静脉是否充盈良好，吻合口有无明显的震颤，检查回流静脉走行的顺畅性，本组1例再次吻合后震颤微弱，仔细检查后发现近心端5～6cm处回流静脉较狭窄，松解外膜后静脉较前扩张，吻合口震颤满意。

关于内瘘成熟的标准，欧洲要求可用于透析的血流量应该达到至少300 ml/min[2]，而日本仅为 200 ml/min[11]。本组6例患者术后随访12～18月，彩超提示血透通路通畅，流量320-380 ml/min，能满足国内血透常用的250～300 ml/min，提示内瘘成功建立。

综上所述，腕部自体动静脉内瘘术后急性血栓形成后72 h内再次再次行Fogarty导管取栓及显微镜下重新吻合效果良好。