瑞芬太尼静脉麻醉在前循环急性缺血性卒中机械取栓治疗中的疗效

肖 英 张云慧 李 靖 唐 丽 丁丽丽 严志忠 王亚军

1锡山人民医院麻醉科，江苏 无锡 214000

2中国人民解放军联勤保障部队904医院神经外科，江苏 无锡 214000

近年来，机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）已经成为急性前循环大血管闭塞性卒中治疗的首选方案[1]。但关于MT的最佳麻醉方式仍不明确，许多研究表明，镇静麻醉可能更有利于改善患者的神经功能预后[1-3]。目前临床多采用丙泊酚进行镇静麻醉，但其存在血流动力学波动大、不利于术中神经功能障碍判断等缺点[3]，因此有必要进行改进以满足临床需要。瑞芬太尼作为一种短效阿片类镇痛药，临床上广泛应用于无痛检查和治疗的镇静麻醉，但其用于急性缺血性卒中MT的麻醉报道很少。本研究探讨瑞芬太尼用于急性前循环大血管闭塞性卒中MT治疗的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年5月解放军第904医院收治的108例急性前循环大血管闭塞性卒中行MT治疗的患者，男性65例，女性43例，年龄28～92岁，平均（67.6±14.2）岁；颈内动脉闭塞46例，大脑中动脉M1闭塞62例。入选标准：（1）发病后6 h内；（2）入院时美国国立卫生研究院卒中量表[4]（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥4分；（3）颈内动脉或大脑中动脉闭塞；（4）计算机断层扫描（computed tomography，CT）扫描未见颅内出血；（5）CT显示的梗死范围小于1/3大脑中动脉供血区域。排除标准：（1）存在增加出血风险的情况，包括血小板计数＜100×109/L、1个月内有手术和实质性器官活检史等；（2）合并后循环梗死；（3）取栓术前数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示闭塞血管已再通或因取栓困难而未行血管内治疗；（4）生存预期寿命＜90 d；（5）已知对比剂过敏及严重肝肾功能异常；（6）资料不全或失访。按照麻醉方式不同分为36例瑞芬太尼组（A组）、36例丙泊酚组（B组）和36例局麻组（C组）。

1.2 方法

三组患者入导管室后均给予鼻导管吸氧，连续监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度等生命体征。在开始消毒时，根据分组通过微泵开始诱导给药，A组瑞芬太尼1.5 µg/kg 持续静脉滴注 60 s，随后以 0.05 µg/kg·min 持续输注至血管再通时停药；B组单纯静注丙泊酚2.5 mg/kg，持续60 s，随后以4～8 mg/kg·min持续输注至血管再通时停药。两组患者在股动脉穿刺前均予以利多卡因100 mg局部麻醉。C组则单纯给予股动脉穿刺处利多卡因100 mg局部麻醉。依据患者术中血压下降程度决定是否应用多巴胺和麻黄素等血管活性药物，治疗目标是使得血管再通前收缩压维持在140～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 观察指标

（1）入室后每5分钟记录心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2），给药前最后一次测得的数据为基线值，给药后至血管再通时每5分钟记录的MAP、HR及SpO2数据加权平均后为术中值，以及MAP下降＞40%基线值和HR下降＞30次/min的患者例数；（2）术中出现躁动的患者例数；（3）术中使用血管活性药物的例数；（4）穿刺至再通时间；（5）早期症状改善（术前及术后24小时NIHSS评分差值≥4分）患者例数；（6）术后24小时复查头颅CT，通过测量梗死累及范围和层厚来计算梗死体积[4]；（7）相关并发症（穿刺困难、术中及术后颅内出血、呼吸暂停等）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 三组患者麻醉效果比较

三组患者基线HR、MAP及SpO2比较，差异无统计学意义；术中三组HR和MAP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，B组HR和MAP低于A和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组HR下降＞30次/min、术中MAP下降＞40%基线值、术中躁动和术中血管活性药物使用的患者人数比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 三组患者麻醉效果比较

2.3 三组患者术后24小时梗死体积、穿刺至再通时间、并发症及预后比较

三组术后24小时梗死体积比较，差异无统计学意义；三组患者穿刺至再通时间和呼吸暂停人数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，A组穿刺至再通时间最短，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 三组患者穿刺至再通时间、并发症及预后比较

3 讨论

急性缺血性卒中MT术中血压水平与患者的预后密切相关。再通前较低的血压会减少缺血区域脑组织灌注而加重脑损伤。术中MAP下降超过40%是患者预后不良的独立危险因素[2]。本研究中B组患者术中MAP显著低于A组，但术中MAP下降＞40%的患者比例B组占27.8%仍高于A组8.8%，这表明瑞芬太尼可能较丙泊酚更有利于维持术中MAP的平稳。Lauwers等[3]对比不同剂量瑞芬太尼的镇静麻醉效果后发现，小剂量使用瑞芬太尼时对于血流动力学几乎无影响，包括收缩压、舒张压及心率。此外瑞芬太尼也不会增加脑损伤患者的颅内压也不会对脑血流产生不利影响[5]。本研究中使用0.04µg/kg·min的剂量是以往随机对照研究发现的最低有效镇静剂量[3]，该剂量具有充分的镇痛作用，但又不会引起呼吸抑制，同时维持血流动力学稳定及不影响患者意识的判断，但最佳剂量还需进一步研究。

由于阿片类药物具有中枢及外周镇痛作用的特点，因此特别适合用于局部麻醉的补充[6]。此外瑞芬太尼还能减少患者对于环境、牵拉及压迫的感知，并具有增强区域阻滞的效果[6]。通过对比瑞芬太尼及丙泊酚在内镜逆行性胰胆管造影术及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术中的麻醉效果后发现，瑞芬太尼能减轻术中患者的疼痛不适，减少术中患者体动的发生而有利于手术的进行，且并不增加呼吸循环的并发症发生率[7]。本研究术中发生躁动的患者瑞芬太尼组仅为8.3%为三组最低，但由于本研究样本量较小仍需要进一步试验。此外，丙泊酚本身也具有的轻度镇痛作用也可能是原因之一[8]。呼吸抑制是瑞芬太尼使用后主要不良反应之一，其产生与瑞芬太尼血浆浓度相关，常见于输注速度大于0.2 µg/kg·min时。但Gold 等[9]研究发现，即使频繁改变瑞芬太尼的输注速度，患者呼吸相关参数也能保持稳定。瑞芬太尼的药代动力学并不依赖于总剂量，以及输注速率及输注时间[10]。此外，即使是在严重肝肾功能不全的患者中也不会出现蓄积作用，因此可能更适用于高龄且基础疾病较多的脑卒中患者。本研究发现瑞芬太尼组患者呼吸暂停的发生率较高，但与丙泊酚组相比无统计学差异，这也可能与本研究使用的瑞芬太尼剂量较小有关。但值得注意的是，本研究中瑞芬太尼组发生呼吸暂停多见于负荷量使用后。有自主呼吸的患者的镇痛中使用负荷剂量瑞芬太尼可能会导致呼吸抑制等不良后果[11]。因此临床使用中必须特别注意负荷剂量阶段，必要时及时停药及采取辅助呼吸。

综上所述，瑞芬太尼用于急性前循环大血管闭塞性卒中MT治疗的镇静麻醉同丙泊酚一样安全有效，且瑞芬太尼更有利于维持术中的血流动力学稳定，但需要注意相关呼吸抑制事件的发生。