TLIF与PLIF治疗退变性腰椎滑脱症

菅炎鹏，徐松山，李 涛，王一公

(许昌市中心医院,河南 许昌 461000)

退变性腰椎滑脱症又称假性腰椎滑脱，是脊柱外科常见疾病，也是临床上常见的腰椎退行性病变。因腰椎退变、椎体失稳、韧带松弛等因素，造成椎体向前或向后出现滑脱，严重者甚至压迫神经根，出现间歇性坡行、下腰痛等临床症状[1-3]。现阶段，临床上对于该病症主张采用手术治疗，通过手术解除神经根压迫，使得椎体得以复位，同时植入椎间融合器，保证腰椎的稳定性[4-5]。基于此，本研究对退变性腰椎滑脱症患者给予经椎间孔椎间融合术(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)与后路椎间融合术(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治疗，旨在对比两种手术方法的具体应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2018年7月在我院接受手术治疗的退变性腰椎滑脱症患者60例作为研究对象，根据随机数字表法分为两组，各30例。观察组男17例，女13例；年龄32～73岁，平均年龄(43.68±3.56)岁；病程1～7年，平均病程(3.32±1.74)年；Meyerding分度：Ⅰ° 14例，Ⅱ° 16例。对照组男16例，女14例；年龄32～75岁，平均年龄(44.02±3.24)岁；病程1～7年，平均病程(3.45±1.69)年；Meyerding分度：Ⅰ° 12例，Ⅱ° 18例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 (1)经影像学确诊为腰椎滑脱症；(2)保守治疗无效；(3)无手术禁忌证；(4)均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)合并其他骨质疾病；(2)存在腰椎手术史；(3)伴随其他系统严重疾病；(4)无法耐受本次手术者。

1.3 方法对照组采用PLIF术式，观察组则采用TLIF术式。

1.3.1 PLIF 行全身麻醉，保持俯卧位，将腹部垫高，使其处于悬空状态。以患侧椎间间隙为中心做纵行切口，充分显露棘突及双侧椎板直至上下关节突根部，在C型臂机辅助下于滑脱的椎体间隙处置入4枚椎弓根钉，并对滑脱的椎体进行复位。随后咬除棘上韧带、棘间韧带、棘突、双侧椎板，根据患者病变范围，将黄韧带去除，对硬膜外脂肪进行清理，扩大神经根管及侧隐窝。于纤维环后壁处做圆形切口，将髓核及软骨终板清除，植入椎间融合器及自体骨，使用连接棒将双侧进行固定。后放置引流管后缝合切口。术后给予抗生素治疗，预防术后感染，术后48h后将引流管拔除。

1.3.2 TLIF 手术方法、体位摆放及手术切口与对照组一致。将棘突及椎板肌肉逐层剥离，需注意保留棘间及棘上韧带，在滑脱的椎间间隙的上下椎体处植入双侧椎弓根钉。后使用咬骨钳逐步进入椎管，将硬膜囊进行剥离，并切除上下关节突，对滑脱椎体进行复位后对上下关节突及椎板处行减压处理，同时扩大神经根管，经椎间孔逐步进入椎间盘后壁，采用十字切开方法将纤维环切开，将髓核组织取出，并刮除软骨。将之前切除的椎板及关节突咬成颗粒状后填充入椎间隙内，并植入椎间融合器，于患侧安装连接棒并固定。后放置引流管后缝合切口。术后处理与对照组一致。

1.4 观察指标(1)记录两组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间等相关的手术指标。(2)分别于手术前、术后6个月采用VAS评分表[6]评估患者疼痛状况，满分10分，评分高低与疼痛状况呈正相关；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]评估患者腰痛程度，共包括10个方面，采用0～5分评分法，总评分越高，表明腰痛程度越明显。(3)通过影像学记录手术前后两组手术前、术后6个月患者腰椎滑脱程度、腰椎前凸角度及椎间隙后缘高度的改善情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况与对照组相比，观察组手术时间、术中出血量及术后卧床时间较短，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 VAS评分及ODI指数两组术前VAS评分及ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6个月VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组手术前后VAS评分、ODI指数比较

2.3 手术相关指标两组术前腰椎滑脱程度、腰椎前凸角度及椎间隙后缘高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6个月腰椎滑脱程度、椎间隙后缘高度低于对照组，腰椎前凸角度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后手术相关指标比较

图1图2

图3图4

注：图1、2为术前正侧位X线片L4/L5节段；图3、4为TLIF术后正侧位X线片显示L4/L5节段

图5图6

图7图8

注：图5、6为术前正侧位X线片L4/L5间隙；图7、8为PLIF术后正侧位X线片显示L4/L5间隙

3 讨论

退变性腰椎滑脱症临床常用治疗术式包括前路椎间融合术、TLIF、PLIF等，因椎间融合术更加符合人体生物力学的相关特征，且术后融合的面积较大，现已成为治疗退变性腰椎滑脱症的首选术式[8]。PLIF是治疗腰椎滑脱症最为经典的术式，术中通过椎间融合能够较好保留脊柱的承重能力，利于术后脊柱结构的恢复，且PLIF术式为椎体间提供了纵向的支撑，具有较好的稳定性。但术中为了促进椎间植骨融合及椎间盘的摘除等，需将硬膜囊向一侧牵拉，增加了神经损伤的风险。此外，对于行二次手术的腰椎疾病患者而言，需进行减压固定，但PLIF术式减压效果差，术中需强制剥离已粘连的硬膜，易导致其他并发症，影响患者预后恢复。TLIF术式则是通过单侧入路的方式达到固定椎间及椎体的目的，且术中对硬膜囊、神经系统造成的创伤较小，较好保存小关节及健侧椎板等结构，对脊柱力学结构影响较小，属较为安全的手术方式。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术时间、术中出血量及术后卧床时间较短，表明在TLIF术式对患者造成的创伤较小，利于促进患者术后恢复。主要是因为TLIF术式从单侧进入椎间隙，手术操作较为简单，大大缩短了手术时间，且术中不会对脊柱结构造成破坏，术中出血量也明显减少。而PLIF术式需去除双侧椎间盘后植入椎间融合器，手术操作较为复杂，对患者造成的创伤较大、术中出血量较多，预后恢复时间较长。观察组术后6个月VAS评分、腰椎滑脱程度、椎间隙后缘高度低于对照组，腰椎前凸角度高于对照组，但两组ODI指数比较差异无统计学意义，提示与PLIF术式相比，TLIF术式减少了对神经根及硬膜囊的损伤，患者术后疼痛感较轻，且TLIF术式在促进植骨融合的过程中矫形效果较好，利于促进其预后腰椎功能的恢复。

综上所述，TLIF与PLIF术式均可治疗退变性腰椎滑脱症，但TLIF术式临床效果更佳，且手术操作简单、对患者造成的创伤较小、术后疼痛感较轻，利于患者术后腰椎功能的恢复，值得临床推广应用。