子宫动脉与胎盘血流参数预测妊娠高血压的临床价值

伍嘉琳，李玉华，黎巧儿，张红环

(江门市中心医院医学超声科，广东 江门 529000)

子痫前期是一种妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后出现血压升高伴有不同程度的蛋白尿，是引起胎儿宫内窘迫、先兆早产、孕产妇及围生儿死亡的主要原因。因此，提前预测妊娠高血压的发生，筛查出高危孕妇并及时早期干预，对减少妊娠并发症、提高妊娠高血压特别是重度子痫前期孕妇及围生儿的生存率，具有重要的临床意义。目前国内外学者在研究子宫动脉和胎盘血流与妊娠高血压的关系方面取得了一定的成果。较多的研究表明，妊娠高血压发生时子宫动脉阻力指数及搏动指数增高，胎盘内部血流参数降低。本文旨在通过检测中孕期低风险孕妇的子宫动脉阻力指数及胎盘内部血流参数，分析两者与晚孕期发生妊娠高血压的关系，进而评估两者对预测晚孕期妊高症发生的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象2017年5月至2018年6月在我院行产前超声筛查的孕妇中，选取18～28周的单胎妊娠、胎盘位于前壁的孕妇作为研究对象，研究对象未发现高血压，并排除明显胎儿结构异常及染色体核型异常。其中符合条件的孕妇60例，年龄19～40岁，平均年龄31.6±2.5岁，孕周(24.1±1.2)周。参考第7版《妇产科学》妊娠高血压疾病分类及诊断标准[1]，其中妊娠高血压12例，平均年龄(30.6±1.7)岁，平均孕周(24.1±1.7)周；重度子痫前期8例，平均年龄(32.6±5.1)岁，平均孕周(24.6±2.1)周。

1.2 仪器和方法采用GE Voluson E8三维彩色多普勒超声仪，内置VOCAL(virtual organ computedaided analysis technique)操作软件，使用三维容积探头，频率2～6MHz。先行产科常规检查，测量胎儿生长径线及心率，观察脐带、胎盘及羊水情况等，确定胎盘位置。孕妇取仰卧位，保持平静呼吸，检查者将探头放置于孕妇子宫下段肌壁外侧缘并检测子宫动脉血流情况，于子宫动脉横跨髂外动脉后1cm内取采样点，获取不少于5个清晰的特征性频谱并冻结图像，测量子宫动脉阻力指数RI及搏动指数PI。再采用三维能量多普勒血流成像：以脐带胎盘插入部为中心，其内包容尽可能多的胎盘，调节频率、增益、深度、速度标尺等使胎盘边界及胎盘内远端小绒毛血管达到最佳显示效果(见图1)，启用3D容积扫描，进行图像采集并储存。重建后采用4D-VIEW 软件的VOCAL手动模式，每个切面旋转30°，手动描绘出各个A平面的胎盘轮廓，最后得出定量参数VI(vascularization index)及FI(flow index)(见图2)。本研究所有数据采集及脱机测量工作均由同一名熟悉VOCAL软件操作的超声医师完成。

1.3 统计学方法采用IBM SPSS Statistics 19统计软件，定量资料(VI、FI、RI、PI)均符合正态分布和方差齐性，以 “均数±标准差”表示，多组参数用单因素方差分析，各组之间两两比较采用LSD法。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 胎盘内部血流的彩色能量多普勒超声图像(图中可见脐带插入部)

图2 胎盘三维能量成像血流指数

2 结果

2.1 检测结果60例符合条件孕妇的子宫动脉及胎盘血流指数均取得，检测成功率为100%。28周后诊断为妊娠期高血压(GH)的孕妇有12例，诊断为重度子痫前期(P-H)有8例，其余40例孕妇直至分娩血压均在正常范围。8例重度子痫前期孕妇中，2例胎儿伴有FGR及脐动脉S/D值增高并偶发舒张期缺失。

2.2 正常血压组、GH组和P-H组的子宫动脉PI、RI值比较本研究中3组孕妇的子宫动脉PI、RI均值比较为P-H组>GH组>正常血压组，而3组均值之间的差异并无统计学意义。见表1。

表1 三组的子宫动脉PI、RI及胎盘血流VI、FI值比较

2.3 正常血压组、GH组和P-H组的胎盘VI、RI值两两比较(LSD法)P-H组与GH组、P-H组与正常组的VI及FI均值两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。GH组与正常组的VI及FI均值两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2和表3。

表2 三组的胎盘血流VI均值两两比较结果

表3 三组的胎盘血流FI值两两比较结果

3 讨论

子痫前期的病理生理学可分为两个阶段：第一阶段绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降；第二阶段孕妇全身血管内皮细胞的广泛激活和(或)损伤，导致多系统器官不同程度的损伤[2]。若能通过检测某些指标提示第一阶段的子宫-胎盘循环出现异常，并做出及时的临床干预，延迟、减轻甚至防止第二阶段母体的应激性反应，是临床工作中需要研究和攻克的难题之一，也是本研究想要探讨的内容。子宫动脉的末级分支动脉广泛分布于子宫内，是子宫血液循环系统的重要组成部分，其密集的分支动脉有利于绒毛间隙和胎儿血液之间的物质交换[3]。子宫动脉的低血管阻力可保证胎盘血液灌注量的充足，利用彩色多普勒超声检测子宫动脉频谱，可直接得出血管循环的阻抗参数。

Junko Noguchi等[4]于2014年研究提出，胎盘滋养层对子宫动脉的侵蚀能力减弱及子宫动脉重铸减少是妊高症发生的主要病理特征，早孕期胎盘滋养层对母体子宫蜕膜及肌层的扩散及侵蚀功能受损所致的胎盘功能丧失，是引起妊高症的主要原因。因此推测妊高症的发生与早期胎盘功能缺陷及胎盘血流灌注受损相关。本研究利用三维能量多普勒(3D-PDA)技术观察胎盘内部血流灌注，并利用vocal软件得出容积范围内的胎盘内部血流参数，从而定量得到胎盘血流灌注情况。

本研究在上述理论基础上，通过彩色多普勒及三维能量多普勒超声技术检测中孕期低风险孕妇的子宫动脉阻抗指数及胎盘内部血流参数，并追踪至分娩，分析两者与晚孕期发生妊娠高血压的关系，进而评估两者对预测晚孕期妊高症发生的临床价值。统计数据表明，在有高血压结局的孕妇中，重度子痫前期孕妇胎盘的VI及FI值均低于正常组与妊娠高血压组，与Junko Noguchi等的研究结论有不同之处。Junko Noguchi利用三维能量多普勒测量18～22周低风险孕妇的胎盘血流参数用于预测妊娠高血压，发现高血压组与正常组的VI、FI及VFI值均无明显差异。本文研究对象孕周为18～28周，中孕晚期病例占比较高，与此时期胎盘血流显示更为丰富清晰有一定关系。另外，本研究的P-H组孕妇中有2例(2/8)合并胎儿生长受限及血流动力学变化，临床症状更为典型。本研究还利用 ROC曲线分析，得出胎盘内部血流参数VI及FI降低的临界值(VI 26.83,FI 26.62)，可作为预测重度子痫前期的参考值。但因本研究阳性样本量较少，对于在临床工作中的应用价值还有待考究。三组孕妇的子宫动脉RI、PI值比较没有明显差异，与T.ARAKAKI等[5]的研究结论基本一致。T.ARAKAKI等2015年研究测量早孕期子宫动脉PI值(UtA-PI)用于预测妊高症，发现UtA-PI增高更常见于妊娠早期高血压，而未见于妊娠晚期高血压，并提示妊娠早期高血压和妊娠晚期高血压的发生在病理学上可能有所区别。Leslie Myatt等[6]的研究也表明，在低风险孕妇中，中孕期利用彩色多普勒超声测量子宫动脉阻抗指数对预测子痫前期的总体敏感性较差。

本文回顾性分析发现，妊娠高血压组与正常血压组的胎盘血流参数差异无统计学意义。妊娠高血压定义为妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，尿蛋白阴性，此时期可能由于胎盘血管受损程度轻，仍具有代偿功能，其早期胎盘血流灌注与正常组并无差异。另外，本研究存在一定的局限性，三维能量多普勒超声受到母体腹壁厚度、胎儿运动和胎盘形态不规则等的影响，所得数据与实际存在一定的误差。

综上所述，中孕期胎盘内部血流参数降低，对晚孕期重度子痫前期的发生有较高的预测价值。检测中孕期子宫动脉阻力指数未能对晚孕期妊高症的发生起到明显的预测作用。本研究拟在将来收集更多妊娠早期的病例，进一步大样本地深入探讨利用三维能量多普勒超声测量胎盘血流参数对高血压的预测作用。