前列地尔联合重组人表皮生长因子治疗难愈性糖尿病足的临床效果

刘 勇,赵遵江,张保德,章荣涛

(安徽省六安市人民医院烧伤整形外科，安徽六安 237005)

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，患者多表现为足部溃疡、感染等反复发作。难愈性糖尿病足如果不及时治疗易导致足部坏疽甚至截肢[1]，目前该病尚无特异性治疗方法。重组人表皮生长因子(rh-EGF)能够促进上皮细胞和内皮细胞生长，促进伤口愈合，是目前治疗难愈性糖尿病足常用的药物[2]。前列地尔在临床常用于治疗动脉闭塞症等引起的四肢溃疡等微小血管循环障碍性疾病，用于早期糖尿病足的治疗也有报道，但前列地尔联合rh-EGF治疗难治性糖尿病足的报道较少。Bcl-2和Bax是调节细胞凋亡的重要因子，通过检测病变组织内Bax和Bcl-2表达量的变化可以评估病灶细胞的凋亡，从而评估糖尿病足的病情[3]。因此，本研究考察了前列地尔联合rh-EGF治疗难愈性糖尿病足的临床疗效，并探讨该疗法的作用机制，报道如下。

1 材料和方法

1.1 仪器和试剂 AZ100型400倍显微镜(日本尼康公司)；LOGIQ5型多普勒超声仪(美国GE公司)；Bax、Bcl-2抗体(美国Abcam公司)；rh-EGF凝胶(桂林华诺威基因药业有限公司)；前列地尔注射液(规格：10 μg∶2 ml，西安力邦制药有限公司)。

1.2 一般资料 选取安徽省六安市人民医院2014年9月-2017年9月收治的110例难愈性糖尿病足患者作为研究对象，用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组55例。研究方案经本院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》中糖尿病足的诊断标准[4]；(2)糖尿病足Wagner分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)患者足部坏死严重，需截肢治疗；(2)糖尿病足Wagner分级Ⅳ级及以上；(3)患者有心、肺、肾等重要脏器功能障碍；(4)患者治疗依从性差；(5)对本研究所用药物过敏。

1.4 治疗方案 对照组患者用rh-EGF凝胶进行治疗，用药前以生理盐水清洁创面，将rh-EGF凝胶涂抹于创面，用量为0.1 g/cm2，qd。观察组患者在此基础上联合使用前列地尔，10 μg/次，qd，静脉注射，治疗时间均为2周。

1.5 观察指标和疗效评价 分别于治疗前、后采用多普勒超声检测患者的踝肱指数和双侧足背动脉血流速度等。根据患者治疗后症状、临床体征及糖尿病足Wagner评级结果评估临床疗效，将治疗效果分为显效、有效、无效。显效：患者治疗后足部的麻木、疼痛症状消失，足部溃疡愈合，Wagner评级下降2级；有效：患者治疗后足部的麻木、疼痛症状较治疗前明显缓解，溃疡面积较治疗前缩小50%以上，Wagner评级降低1级；无效：患者治疗后症状无明显变化甚至加重，Wagner评级较治疗前无明显改善。治疗有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数] ×100%。

1.6Bcl-2和Bax阳性细胞率的检测 分别于治疗前、后取患者创面的肉芽组织，采用免疫组化法检测Bax和Bcl-2的表达。将肉芽组织进行HE染色后，置400倍显微镜下观察，其中胞浆、胞核均着棕色的是阳性细胞。每个样品随机选取5个视野，统计阳性细胞数，计算阳性细胞率。阳性细胞率=(阳性细胞数/视野下所有细胞数)×100%。

1.7 药品不良反应(ADRs)发生情况 记录两组患者治疗期间发生的ADRs和药物不良事件，计算ADRs发生率。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 对两组患者的一般资料做比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general information between the patients of the two groups (n=55)

2.2 两组患者治疗效果的比较 经过2周的治疗，对照组患者显效12例，有效31例，无效12例，治疗有效率78.2%；观察组显效18例，有效32例，无效5例，治疗有效率90.9%。观察组的治疗有效率显著高于对照组(P<0.001)。

2.3 踝肱指数和双侧足背动脉血流速度的比较 治疗前，两组患者的踝肱指数和双侧足背动脉血流速度无显著性差异；治疗后，两组患者的踝肱指数和双侧足背动脉血流速度均较治疗前显著升高(P<0.05)，并且观察组的踝肱指数和双侧足背动脉血流速度均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别踝肱指数双侧足背动脉血流速度(v/m·s-1)Bcl-2阳性细胞率(%)Bax阳性细胞率(%)对照组 治疗前0.46±0.070.19±0.083.16±1.1815.82±5.37 治疗后0.57±0.07*0.29±0.07*5.38±2.97*13.27±4.65*观察组 治疗前0.47±0.060.18±0.073.14±1.2015.78±5.32 治疗后0.65±0.06*△△△0.43±0.08*△△△6.57±3.12*△10.32±4.37*△△△

*P<0.05,与同组治疗前比较；△P<0.05，△△△P<0.001,与同时期的对照组比较

2.4Bcl-2和Bax表达水平的比较 两组患者糖尿病足创面组织HE染色显微照片见图1。由图1可见，观察组治疗后创面组织可见典型新鲜肉芽组织，表现为大量的新生毛细血管形成，大量成纤维细胞浸润，对照组创面组织成纤维细胞浸润少，新鲜肉芽组织不明显。两组患者糖尿病足创面组织Bcl-2和Bax免疫组化染色显微照片见图2。治疗前，两组患者创面肉芽组织中Bcl-2和Bax阳性细胞占比无显著性差异(P>0.05)。治疗后，两组患者Bcl-2阳性细胞率均较治疗前升高，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；Bax阳性细胞率均较治疗前降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.5 ADRs 对照组有5例患者出现注射部位发红，2例患者出现腹胀、腹泻，ADRs发生率为12.7%(7/55)；观察组有 6例患者出现注射部位发红，3例患者出现轻度的腹胀、腹泻，ADRs发生率为16.4%(9/55)。两组患者的ADRs发生率差异无统计学意义(P=0.846)。所有发生ADRs的患者经对症治疗后均明显缓解，未影响治疗。

图1 两组患者糖尿病足创面组织HE染色显微照片(×400)Figure 1 HE staining micrographs of diabetic foot wound tissues in the two groups(×400)A：观察组治疗前；B：观察组治疗后；C：对照组治疗前；D：对照组治疗后

图2 两组患者糖尿病足创面组织Bcl-2和Bax免疫组化染色显微照片(×400)Figure 2 Immunohistochemical staining micrographs of Bcl-2 and Bax of diabetic foot wound tissues in the two groups(×400)A:对照组治疗前的Bcl-2;B:对照组治疗后的Bcl-2;C:观察组治疗前的Bcl-2;D:观察组治疗后的Bcl-2;E:对照组治疗前的Bax;F:对照组治疗后的Bax;G:观察组治疗前的Bax;H:观察组治疗后的Bax

3 讨 论

糖尿病患者由于糖代谢紊乱，血糖升高，会发生外周血管内皮增厚、血管内皮活性降低等改变，因此糖尿病患者的下肢血液供应障碍，糖尿病足难以愈合[5]。此外，糖尿病患者由于外周神经病变，痛觉和温度敏感性降低，因此创面受伤后不易发觉，容易受到二次损伤或多次损伤，使创面更加难以愈合[6]。表皮生长因子在创面修复过程中有重要作用，能够促进创面肉芽组织生成，促进内皮细胞和上皮细胞增殖[7]。本研究的对照组患者仅采用rh-EGF治疗，治疗后部分患者症状明显改善，表明外用rh-EGF具有一定疗效。前列地尔是一种血管扩张剂，能够促进四肢、心、脑等部位微小血管扩张，改善微循环[8]，此外还有抑制血小板聚集、提高红细胞变形能力、增加微血管供血的功能[9]。观察组患者采用前列地尔联合rh-EGF治疗，治疗效果明显优于对照组，表明前列地尔与rh-EGF具有协同作用，能够增强治疗效果。

Bcl-2是最早发现的抑制细胞凋亡的基因，具有抗氧化、抑制钙离子跨膜运动等作用，可有效抑制细胞凋亡。Bax是Bcl-2基因家族成员，是细胞凋亡促进基因，Bax过度表达会引起线粒体功能障碍，促进细胞凋亡[10]。Bax表达量增多促使其自身寡聚化，形成Bax寡聚体。Bax寡聚体与Bcl-2结合，抵抗其抑制凋亡的作用，并且寡聚化的Bax能够穿透线粒体膜进入线粒体，促进线粒体凋亡，从而引起细胞凋亡。糖尿病足患者的Bax表达上调会引起溃疡部位表皮细胞线粒体功能障碍，抑制上皮细胞分裂，因此检测Bcl-2和Bax在糖尿病足溃疡部位的表达量能够评估上皮细胞的生长状态[11]。本研究中，两组患者治疗后均出现Bcl-2上调、Bax下调，表明Bcl-2上调及Bax下调有利于糖尿病足创面的愈合。观察组患者的Bcl-2表达高于对照组，Bax表达低于对照组，分析原因可能是表皮生长因子能够促进上皮细胞的有丝分裂，增强细胞活力，但是由于糖尿病足患者微血管壁增厚，血液循环受阻，因此上皮细胞营养供应不良，rh-EGF作用受限。rh-EGF联用前列地尔后，病变部位血供良好，能够保证上皮细胞充足的营养，因此促进上皮细胞生长。前列地尔联合rh-EGF，通过上调Bcl-2表达、下调Bax表达，抑制细胞凋亡，从而促进糖尿病足创面愈合。此外，本研究还对治疗安全性进行了评估，两组患者均出现轻微ADRs，经对症治疗后，ADRs明显好转，表明前列地尔联合rh-EGF治疗糖尿病足的安全性较高，值得在难治性糖尿病足的治疗中推广。