精准肝切除与传统肝切除术治疗原发性肝癌的疗效对比

李留峥，王峻峰，罗明菊，徐雷升，敖强，赵海荣，李波，俸家伟

（1.云南省临沧市人民医院 肝胆外科，云南 临沧 677000；2.云南省第一人民医院 肝胆外科，云南 昆明650032）

原发性肝癌的手术治疗经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部肝切除、解剖性肝段切除等发展阶段，近年来，随着相关学科及技术装备的不断发展，精准、微创和有效性已成为肝脏外科的发展趋势。强调术前病情评估、手术规划、麻醉及围手术期治疗，以追求患者最小创伤、最大保护肝脏功能以及获得最佳康复效果的精准肝切除日益受到重视[1-3]。精准肝切除在技术上要求对肝内血管及胆管系统进行解剖，并加以准确、可靠的处理，减少出血和输血，降低肿瘤复发率，成为原发性肝癌的主要治疗手段之一，但精准肝切除治疗原发性肝癌的关键技术目前仍没有统一标准[4]。为探讨精准肝切除治疗原发性肝癌的临床疗效，临沧市人民医院2013年1月至2017年12月对202例原发性肝癌患者施行肝切除术，其中精准肝切除术组（精准组）101例，传统肝切除术组（传统组）101例，现将治疗体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组202例，纳入标准：（1）术前术后均诊断为原发性肝癌；（2）术前患者心肺功能及全身状况评估可承受肝切除术；（3）肝功能Child A级或短期治疗后由Child B级转为Child A级；（4）肿瘤分期≤T3期，排外肝门及远处转移；（5）切除肝段数量≤4个；（6）术前未进行TACE、射频消融等治疗。根据患者肝切除方式，行精准肝切除术的设为精准组，行常规肝切除的设为传统组，每组101例，两组患者平均年龄、性别、Child-Pugh分级及肝段/叶切除情况差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2 术前评估、规划及术中操作

两组术前常规行B超、CT、或MRI检查，传统肝切除组依据影像学资料评估肿瘤侵犯程度，参照肝肾、凝血功能等确定切除的肝段及范围。精准肝切除组：（1）进一步完善肝脏增强CT或MRI三期扫描行三维可视化系统呈像，评估肿瘤大小、部位、数目，明确肿瘤血供与血管、胆管的关系及变异，判断是否有脉管侵犯；（2）测定残肝体积及残肝比以及吲哚菁绿15 min潴留率（ICG R15），术前精确评估肝脏储备功能、虚拟切除手术规划及预定手术切除范围；（3）参照术前三维CT重建结果，确保功能肝段出入管道完整性；（4）术中超声再次检查肿瘤的侵犯程度及有无肝内转移，与血管的毗邻解剖关系，最后确定无瘤切肝平面及切缘宽度。

表1 两组一般资料比较

1.3 手术方法

两组患者均采用气管插管麻醉，取右肋缘下、反L或倒T切口。

传统组：采用Pringle法阻断第一肝门，在距离肿瘤边缘至少1 cm处肝表面电凝标记切除线，结合术中B超检查切开肝实质，沿预切除线以钳夹法大块钳夹断肝，结扎肝组织及脉管结构，肝门每阻断15 min后松开阻断带恢复肝脏血流5 min，如此反复阻断肝门，直至完成目标肝脏切除，对拢缝合肝断面。

精准组：根据术前手术规划，术中B超检查明确肿瘤的位置、数目及范围，行第一、二、三肝门的精准解剖，完成目标肝段/叶区域的选择性血流阻断。横断相应肝叶/段的肝外Glisson蒂，出现瘀血分界线后，大体确定切除平面，根据术者经验及设备条件，用血管钳、电刀等工具沿切除线离断肝实质与脉管系统肝断面妥善止血，敞开创面，避免对拢缝合。两组术后均留置腹腔引流管。

1.4 术后处理

术后两组均抗感染、保肝、支持治疗，必要时输注新鲜血浆、人血白蛋白等。两组均强调肝功能衰竭的预防、早期活动及肠内营养、规范化疼痛管理、围术期对心肺等基础疾病的积极处理、尽早拔除腹腔引流装置等加速康复外科管理。

1.5 随访

186例（精准组92例/传统组94例）患者出院后获随访。术后半年内每月复查肝功能、甲胎蛋白、肝脏增强CT等；半年后每3个月复查1次。统计术后患者1、3年复发情况及生存率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，两组手术相关指标比较采用t检验，术后并发症相关指标比较采用Fisher确切概率法，术后随访采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组均完成手术，无手术死亡。两组术中出血量、术后住院时间、肿瘤标本切缘阳性率、术后并发症发生率有统计学差异（P＜0.05），精准组优于传统组。精准组92例、传统组94例获随访，术后半年AFP转阴率分别为91.3%（83/92）、78.7%（74/94），差异有统计学意义（P＜0.05），精准组优于传统组。术后1、3年无瘤生存率：精准组为71.7%（66/92）、48.9%（45/92），传统组为53.2%（50/94）、30.9%（29/94），差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组手术相关指标比较

3 讨论

精准肝切除术与传统不规则肝切除术比较，具有以下优点[5-6]：（1）减少创伤。精准肝切除选择性肝血流区域性阻断，较传统Pringle法阻断入肝血流，降低了残余肝脏组织的缺血再灌注损伤，同时精准肝切除敞开处理肝断面脉管系统，避免了对拢缝合导致的组织缺血坏死、感染等。（2）维系残肝结构的完整性。应用影像学技术对病灶进行全面的术前评估，尤其CT三维可视化技术能发现血管和胆管的变异，术中清晰地显露肝内脉管结构，避免对其的意外损伤，在肿瘤切除彻底性的同时，确保残肝结构功能的完整性。本研究精准组78例行三维可视技术的虚拟肝切除手术规划，效果满意[7]。（3）减少术中出血及术后并发症。精准肝切除术中精细的肝实质解剖及离断操作，妥善保护或结扎肝断面的脉管结构，将最大限度降低失血量，减少术后肝断面出血及胆汁漏的发生[4]。精准肝切除沿缺血标记线逐一结扎肝组织及管道系统，肝脏断面能充分暴露，对细小血管及胆管的处理更为可靠，减少了术中出血及术后并发症的发生。郭新宇等[8]研究表明，原发性肝癌患者实施精准肝切除术，精准组的平均出血量明显低于实施常规手术组。笔者体会，肝静脉较大破口切忌钳夹，宜快速在破口附近持续吸血，用5-0 Prolene血管缝合线缝扎，可有效止血。同时术中CVP维持在＜5 cmH2O水平可明显控制术中出血，缩短手术时间。（4）提高了肿瘤切除率，降低了肿瘤复发率，更符合恶性肿瘤的精准手术原则。精准肝切除术首先结扎目标肝段的门脉系统，阻断入肝血流，切除肿瘤涉及的肝叶（段）的同时，减少了术中操作挤压肿瘤等因素导致肝内传播的机率。笔者体会，精准肝切除术中超声的应用具有重要价值，可明辨肿瘤范围及形态，划定相对可靠的手术切除线，更能发现剩余肝脏内残存的子灶。同时，借助术中冰冻病理切片，既能彻底切除病灶以减少微转移灶及肿瘤残余，又能保证残肝功能，减少肝癌术后复发率。本组精准肝切除标本切除阳性率为8.9%，与传统手术比较有显著性差异，有效提高了肿瘤的R0切除率。有Meta分析结果显示精准肝切除术后标本切缘阳性率较传统手术明显减少[7]，本组术后6个月复查AFP＜10 µg/L者达91.3%，说明精准肝切除对肿瘤的清除更为彻底。

精准肝切除在彻底清除肿瘤的同时，能够最大限度地保护残肝功能，减少肝癌术后转移和复发，提高了手术效果[9]。但肿瘤的生物学行为才是决定肝癌患者预后的最为关键的因素，精准肝切除虽有诸多优点，也仅仅是针对肝癌的局部治疗，并没有改善肝脏的基础疾病，亦不能改变肿瘤的生物学行为，对于生物学行为较差的肝癌患者，无论采用何种手术方式，术后肿瘤的早期复发和转移都将难以避免[10]。术者应根据自身的技术条件及患者个体化的选择，在残肝功能体积足够的条件下，尽可能选择精准肝切除，但不应盲目追求，以达成最低手术风险和患者最佳获益平衡。本组1例S6、7原发性肝癌，术中忽视了患者重度肝硬化右肝优势的具体情况，盲目参照术前手术规划，勉强行右半肝切除，术后出现大量腹水、肝衰竭，经ICU、人工肝等治疗，住院45 d方痊愈出院，医疗成本巨大。另1例大肝癌局部切除术后10个月复发再次行精准肝切除，按手术规划完成S6、7切除发现切缘阳性，术中再行S5、8切除，因重度肝硬化术中失血达11 000 mL，虽抢救成功，但胆漏未痊愈，术后2年仍带引流管生存，未达到精准肝切除患者最佳康复和获益的原则。笔者体会，无论采用何种手术方式，均应在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合术者的外科经验和自身条件，保证手术及患者安全，减少过大及过长时间手术对肝硬化患者的打击，控制出血、胆漏、肝功能衰竭等并发症发生的风险，注重以肝病和肝切除相关病理和生理状态为依据指导术前评估和围手术期处理，患者最大获益，方能实现精准肝切除治疗原发性肝癌提高疗效的目的。本组术后3年无瘤生存率达到48.9%，但远期效果尚待观察。