损伤控制理念在高危急性化脓性胆囊炎中的应用与优势

李婧伊，刘飞，马跃峰

（大连大学附属中山医院 胆石病微创外科，辽宁 大连 116001）

急性化脓性胆囊炎发病快、病情重，转归复杂，治疗延误会导致胆囊坏死、穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等严重并发症，特别是在合并其他基础疾病的高危患者中病死率较高[1]。急诊手术治疗风险高，并发症较多；同时保守治疗效果较差，容易出现胆囊穿孔等并发症[2-3]。损伤控制（DC）理念是近年来颇受重视的一种外科治疗新理念，其不仅适用于腹部脏器严重损伤、多发性损伤等严重创伤的救治，而且同样适用于手术风险高的高危患者的治疗[4]。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）能迅速控制并减轻胆囊急性炎症，患者一般状态好转后行“个体化”治疗，可降低急性期手术对患者机体造成的进一步打击，其与DC理念相吻合。现对大连大学附属中山医院胆石病微创外科2011年4月至2017年12月在DC理念指导下行PTGBD治疗的101例高危急性化脓性胆囊炎患者临床资料进行分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

101例患者中，男43例，女58例，年龄27～96岁，平均（67±16）岁。101例高危患者合并基础疾病分布见表1。以上临床资料均通过电子病历及相关纸质报告和记录获得。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）T＞38.5 ℃或T＜35.9 ℃；（2）右上腹压痛，Murphy征阳性，伴或不伴触及肿大的胆囊；（3）腹部影像学检查提示胆囊增大，胆囊壁水肿增厚（大于4 mm）；（4）保守治疗48 h无效；（5）至少合并一项以下疾病：胆囊颈部结石、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血压病（3级，极高危）、急性胰腺炎、糖尿病、恶性梗阻性黄疸、妊娠中晚期。排除标准：（1）既往有腹部手术治疗史；（2）伴有胆囊癌及肝脏肿瘤患者；（3）精神严重异常无法配合操作者；（4）失访者。

表1 患者合并的基础疾病

1.3 术前准备

入院后积极完善相关辅助检查，如血常规、肝肾功能、淀粉酶、血气、心肌酶、血糖等生化检查；完善腹部影像学检查明确诊断。给予禁食、解痉、抑酸、抑酶、镇痛及静脉营养治疗，使用三代头孢或其他胆道系统细菌敏感性抗生素控制炎症反应，同时进行血培养及药敏试验。

1.4 手术操作

患者取仰卧位，彩超辅助定位，经过肋间隙选取经肝和胆囊中心轴线的纵切面，经肝的路径长为1.5～2.5 cm，穿刺路径附近无明显的血管结构。常规皮肤消毒、铺巾，2%利多卡因做局部浸润麻醉后在皮肤上做2 mm小切口，嘱患者屏住呼吸，在彩超引导下进针，穿刺针（18 G）迅速到达肝胆交界处，缓慢顶压胆囊壁，控制进针深度的前提下突然用力，有突破感时退出针芯，用注射器抽吸出胆汁（抽取的胆汁送细菌培养）后，置入黄斑马导丝（美国Boston Scientific，0.035 in×150 cm），拔出穿刺针，沿导丝送入8.5 Fr COOK引流管，抽出导丝，用注射器将胆汁抽净，若胆汁黏稠，可用替硝唑注射液（妊娠患者禁用）注入胆囊内做稀释，尽量抽净胆囊内液体，然后注入20 mL替硝唑注射液保留在胆囊内。固定COOK引流管，接引流袋。术后根据胆汁引流情况可继续使用替硝唑注射液反复冲洗，连续2～3 d。见图1～9。

1.5 术后处理

术后保持引流管通畅，常规给予抗感染、抑酸，监测患者症状、体温及血象等情况，如患者症状明显好转，无胆漏、出血等并发症后留置引流管出院并嘱咐出院注意事项。

1.6 观察指标

（1）101例患者穿刺置管成功情况；（2）平均操作时间；（3）治疗后腹痛是否改善；（4）术后3 d白细胞（WBC）、体温（T）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）水平变化；（5）术后引流管24 h引流量。

1.7 随访

术后随访时间8个月，随访方式为电话、门诊等。

1.8 统计学分析

图1 超声引导下术前定位

图2 超声引导下置入穿刺针

图3 超声下见穿刺针置入胆囊内

图4 试抽胆汁成功

图5 置入导丝

图6 比量穿刺针置入深度

图7 拔出针芯同时置入引流管

图8 继续抽取脓性胆汁

图9 替硝唑冲洗胆囊腔

采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料数据以（±s）表示，采用t检验进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗情况

101例高危急性化脓性胆囊炎患者均一次性穿刺置管成功，平均操作时间（15.0±3.1）min，无出血、局限性腹膜炎、胆漏等并发症发生，所有患者腹痛均在72 h内缓解，术后24 h胆汁引流量约20～420 mL，平均（100±80）mL，术后3 d体温、WBC、ALT、TBIL较术前明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义（见表2）。

表2 PTGBD术后体温及各实验室指标变化

住院期间7例患者出现引流管堵塞，给予生理盐水冲洗后引流通畅。所有患者度过急性期后均采取“个体化”治疗原则。26例非结石化脓性胆囊炎中18例术后4周复查血生化及腹部影像学检查无异常给予拔除引流管；5例合并中晚期妊娠者等待产后复查彩超胆囊泥沙样结石消失后拔除引流管；3例合并恶性梗阻性黄疸留置引流管。75例结石性化脓性胆囊炎中44例术后3月行腹腔镜下胆囊切除，3例因胆囊三角区严重粘连中转开腹，上述47例均顺利切除胆囊。13例不能耐受胆囊切除或全麻者给予间断扩张PTGBD瘘道、经皮经肝胆道镜取石治疗，13例患者均取净胆囊内结石，然后拔除引流管。15例因一般状态差和患者拒绝等原因，给予上述非结石胆囊炎患者相同治疗措施后拔除引流管。

2.2 术后随访及治疗

术后随访8个月，无胆漏、胆管损伤、迟发性出血等并发症。4例急性胆囊炎复发，腹部影像学检查提示1例为非结石性，3例为结石性，4例给予保守治疗后均缓解。2例死亡，分别死于胆管癌和急性心肌梗死。

3 讨论

急性化脓性胆囊炎是临床上常见的急腹症之一，对于合并其他系统基础疾病的高危患者，急性化脓性胆囊炎一旦发生，易出现严重的脓毒血症和感染性休克，甚至伴发MODS[5]。

开腹或腹腔镜胆囊切除是治疗该病的主要方法，但对合并有心肺等其他基础疾病的高危患者麻醉风险大，易发生术中出血和胆管损伤，且术后心血管意外、肺部和腹腔感染等严重并发症发生率高，文献报道其手术死亡率高达30%[6-8]。

1983年Stone等[9]回顾性分析31例严重创伤患者的救治经验，认为创伤早期施行简单的外科手术进行DC，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者，首次提出DC概念。对于非创伤性高危患者而言，某些简单手术或复杂的操作对机体产生的影响与创伤的影响是一致的，因此DC理念也可同样应用于临床常规手术中。由于高危急性化脓性胆囊炎患者易出现严重的脓毒血症和感染性休克及MODS，所以针对上述患者往往更需要用DC理念去指导其救治过程。

1980年Radder首先将PTGBD用于治疗胆囊积脓，随后广泛应用于重症胆囊炎，特别是高龄高危化脓性胆囊炎患者。PTGBD能有效引流脓性胆汁，解除胆囊梗阻，快速降低胆囊内压力，减少毒素吸收，从而减轻中毒症状和控制急性炎症，快速缓解临床症状，使患者能够获得择期手术的机会，其临床优势明显、并发症少，符合DC理念[10-11]。同时PTGBD仅需局麻，对患者创伤小，其麻醉反应和创伤反应均较小，对于合并其他系统基础疾病的重症患者能够有效降低手术并发症的发生率。故针对急性化脓性胆囊炎患者，PTGBD加择期手术的治疗方式临床应用较为广泛。

临床中PTGBD穿刺成功率高达95%～100%，症状缓解率达80%以上[12]。本组101例穿刺置管成功率100%，所有患者腹痛症状均在72 h内缓解，术后3 d的体温、WBC、ALT、TBIL等实验室指标明显降低（P＜0.05），无术后并发症，均与上述报道相符，也进一步证明DC理念指导的PTGBD术能快速减轻症状，能使病情迅速缓解。此外PTGBD术中引流胆汁可以进行细菌培养和药敏实验，使得术后可以针对性使用抗菌药物，能够更为有效地进行抗菌治疗。目前针对高危急性化脓性胆囊炎患者，PTGBD已作为首选的外科治疗方式被纳入2018年东京指南[13]。

对于妊娠中晚期合并急性化脓性胆囊炎患者，长时间发热、腹痛可引起胎儿宫内窘迫，诱发宫缩引起流产、早产可能，甚至对孕妇的生命安全造成威胁；同时手术和麻醉都有可能对孕妇和胎儿造成不良影响。针对上述特殊情况，马博等[14]在DC理念指导下对47例妊娠中晚期合并急性化脓性胆囊炎患者均成功行PTGBD治疗，术后腹痛、发热等症状迅速缓解，无出血、胆瘘等并发症，术后白细胞计数、转氨酶、总胆红素、降钙素原均较治疗前明显改善（P＜0.05）。其中28例自然分娩，19例剖宫产，新生儿均正常。本组5例合并中晚期妊娠均在DC理念指导下行PTGBD，成功率为100%，术后腹痛均缓解，实验室指标明显下降，与上述研究报道相符。故PTGBD同样适用于妊娠中晚期合并急性化脓性胆囊炎患者的治疗，但其安全性和有效性仍需进一步研究。

PTGBD术后随着胆囊腔内的压力降低，部分非结石性胆囊炎患者甚至可免于行手术治疗。本组26例非结石性胆囊炎术前彩超提示胆囊体积增大，胆囊内胆泥淤积，成功行PTGBD并给予经引流管胆囊冲洗促进胆泥排出、积极纠正原发病等处理措施后，除上述5例合并中晚期妊娠外，21例术后4周复查腹部超声提示胆囊大小形态恢复正常，无明显胆泥，夹闭引流管后无腹痛表现，均成功拔除PTGBD引流管，但其需要多中心大数据进一步研究。

对于高危结石性胆囊炎患者，目前多项研究均证实在DC理念指导下行PTGBD度过危险期后，再择期进行手术治疗，较急性期手术可明显降低患者病死率；同时其在在手术时间、并发症（出血、胆漏、胆管损伤）发生率、术后排气及拔管时间、术后腹腔引流量、中转开腹率等指标上均比急诊LC组低（P＜0.05）[15]。本组75例结石性胆囊炎中，44例患者在PTGBD术后3个月成功行腹腔镜下胆囊切除；3例因胆囊三角区严重粘连中转开腹，顺利切除胆囊，均无出血、胆漏、胆管损伤、死亡等并发症，与上述报道相符。

然而目前对于择期手术治疗时机因各级医疗条件不同尚有争议。有报道认为症状缓解24～72 h后即行手术为宜，他们认为胆囊穿刺后较长时问带管可致胆囊萎缩、周围粘连致密和局部网膜包裹等，使得手术难度不减反增，甚至会增加手术并发症发生率[16]。Kim等[17]在研究中指出PTGBD术后3周以上即可考虑行手术治疗。邱明等[18]对不同时间段择期行手术的比较发现，引流后2～4个月、B超检查提示胆囊壁厚＜0.42 cm再行LC，可降低中转开腹率，减少术后并发症发生，提高患者生活质量。笔者总结临床经验认为应等待胆囊炎症水肿消退，胆囊大小恢复正常，胆囊窝积液被吸收，肝脏周围水肿带消失，胆囊三角无明显肉芽肿形成和全身情况改善后尽早进行手术。过早手术可能面临胆囊三角充血水肿，解剖不清晰，周围组织包裹等问题，而过迟手术会让患者承受不必要的疼痛及感染的风险。为避免中转开腹和术后并发症对患者的巨大打击。我中心一般均在PTGBD术后3个月行择期手术治疗。同时，由于各医疗中心的医疗条件不同，目前行PTGBD治疗急性化脓性胆囊炎患者的选择尚没有统一的标准；由于PTGBD加择期手术治疗方式存在治疗时间长，患者需反复入院接收多次手术治疗，应用过多加重患者经济负担等问题。故临床中各医疗中心应严格把握PTGBD治疗适应证，笔者根据临床工作经验认为，针对高龄患者和一般情况差不能耐受手术患者建议首选PTGBD治疗。

综上所述，对于高危急性化脓性胆囊炎患者，急诊行手术治疗风险大、并发症多、病死率高。而DC理念指导下的PTGBD治疗能迅速缓解患者症状，降低择期手术风险，可作为首选外科治疗方式，但需要严格掌握PTGBD适应证和合理选择后续择期手术时机。