TACE联合选择性PVE对临界肝癌患者根治性手术切除率和预后的影响

范维，许芝林，汪大伟，王鑫

（哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001，1.小儿外科，2.普外科；3.哈尔滨市第二医院普外科，黑龙江 哈尔滨 150001）

目前，临床治疗原发性肝癌（简称“肝癌”）的首选方法是手术切除，但多数患者确诊时已为中晚期，且部分患者合并肝硬化，丧失了手术治疗的机会，有报道显示未经干预的原发性肝癌手术治疗几率仅为15%[1]。手术仍是原发性肝癌根治性治疗的唯一方法，部分患者因合并肝硬化、巨大肿瘤，行肝脏手术治疗后往往因肝组织不足而出现肝衰竭。如何提高术后肝脏组织量、降低肝衰竭发生率，是目前临床医师关注的热点[2]。术前门静脉栓塞术（PVE）被证实可减少肝癌术中对肝脏组织量的损耗，降低肝衰竭的发生。经导管动脉化疗栓塞术（TACE）是目前肝癌非手术治疗的第一选择，具有创伤小、毒副作用少、可反复治疗等优势[3]。PVE和TACE两者联合能否进一步减少肝癌术中对肝脏组织量的损耗，降低肝衰竭发生率，目前尚未发现相关报道。本研究将临界肝癌作为研究对象，旨在分析TACE联合选择性PVE对肝癌患者根治性手术切除率和预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将2013年1月至2015年6月在哈尔滨医科大学附属第一医院及哈尔滨市第二医院就诊收治的45例临界肝癌患者作为研究对象，均符合肝癌的诊断标准[4]。其中，男29例，女16例；年龄38～69岁，平均（55.96±4.15）岁；肿瘤单发32例，多发13例；肿瘤最大径5.0～18.5 cm，平均（11.85±2.14）cm；45例患者均无乙型、丙型肝炎病史，其中伴有肝硬化19例；术前AFP处于正常范围（低于20 μg/L）13例，处于20～400 μg/L者12例，超过400 μg/L者20例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：肿瘤为单侧半肝范围，具备手术切除的指征，仅行临界不规则性肝切除或半肝切除；门静脉主干和左右支无癌栓；术前肝功能Child-Pugh分级为A级。排除标准：出现肿瘤远处转移；伴有其他恶性肿瘤，病情危急，难以耐受手术；既往行TACE、选择性PVE；近期（1个月内）伴有消化道出血史；凝血功能异常；重度肝硬化，食管胃底静脉曲张；伴有精神性疾病等。

1.3 治疗方法

患者均采取TACE联合选择性PVE以期能完成二期根治性手术。

TACE：根据常规介入方法进行造影，超选患侧肿瘤供血动脉，注入羟基喜树碱、奥沙利铂、吡柔比星、碘油。根据患者情况，必要时予以微球颗粒或明胶海绵以加强动脉栓塞。根据肿瘤大小和血供状况，对介入药物及材料的用量等进行适当调整。栓塞时必须超选择插管，尽可能到达肿瘤供血动脉内。通常用超液化乙碘油与化疗药物充分混合制成乳剂，经导管缓慢注入。透视下根据肿瘤区碘油沉积是否浓密，肿瘤周围是否伴有少许门静脉小分支为界限，若出现碘油返流或滞留于血管内，则应停止注射。

选择性PVE：根据患者TACE治疗后的恢复状况，在TACE治疗后2周行PVE。将经皮经肝胆道引流术穿刺针在超声引导下准确刺入保留侧肝脏门静脉分支处，并放置导丝到达对侧肝脏门静脉支处。在穿刺针退出后，更换用软连接管并于数字减影血管造影室下行栓塞操作。选择合适的钢圈和栓塞用微球，由患侧门静脉分支远端向患侧门静脉干方向进行逐级填塞，待造影所示患侧门静脉血流消失为止。退出导管回撤到肝实质内和门静脉血管外，导管留置1 d，术后第2 d在栓塞穿刺道后拔除导管，以免穿刺道出血。

二期肝切除术：在TACE后4～6周行肝切除术，所有患者的手术治疗均采取规则性肝三叶切除术（或）半肝切除，并常规切除胆囊。其中，对癌灶范围未达半肝而临近中肝静脉者，或是癌灶巨大、范围至半肝者，亦或是对癌灶范围未至半肝，且未紧邻中肝静脉，但紧邻肝内血管二级分支者，如若行肝三叶切除术，残肝比不足，则行非根治性临界半肝切除术以保留中肝静脉。在TACE联合选择性PVE治疗后，对残肝比充足者，则行肝三叶切除术。

1.4 随访及观察指标

45例患者均具备完整的随访资料，以门诊复查和电话随访为主。记录患者治疗前和治疗后1、5 d时肝功能指标如血清白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT），采用全自动生化分析仪（产自日本Hitachi公司，型号为7600）进行检测；记录患者手术切除情况及生存状况等。

1.5 统计学分析

将本研究的相关数据录入SPSS 23.0版统计学软件，计量资料用（±s）表示并采用t检验，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临界肝癌患者行TACE与选择性PVE的治疗情况

45例患者均顺利完成TACE术与选择性PVE，出现恶心、呕吐17例，发热23例，肝区胀痛19例，肝功能损伤32例，无穿刺道出血、肝脓肿、胆漏、消化道出血、异位栓塞及肝功能衰竭等并发症。

2.2 二期肝切除手术总体情况

45例患者中，30例患者完成二期肝切除术，手术切除率为66.67%。其余15例患者中，2例肿瘤单发患者因肝硬化较严重，肝脏再生能力较差，经TACE+选择性PVE治疗后残肝比仍未达手术标准，故此未行二期切除术；13例肿瘤多发患者因发生残肝内转移、肝外转移，故未行二期切除术。患者均获有效手术切缘（肿瘤未累及墨染的切缘），切缘厚度为0.8～3.2 cm。见图1。

2.3 TACE+PVE治疗前后肝体积变化情况

治疗前后均行增强CT，采用本院东华PACS系统对肝体积比进行计算。治疗后4周，30例行二期肝切除术的患者患侧肝脏体积和肿瘤体积明显缩小，残余肝体积为（601.35±80.13）cm3较治疗前的（399.67±60.36）cm3明显增大（t=11.01，P＜0.01），残肝比符合手术标准。此外，伴有肝硬化（肝质地较硬、不平滑，部分患者肝脾轻度肿大，肝脏萎缩，各项肝功能指标检查异常，并结合影像学检查后综合诊断）的患者治疗后残余肝体积、残肝比明显低于无肝硬化者（t=2.19、2.58，均P＜0.05）。见表1。

2.4 TACE+PVE治疗前后肝功能指标变化情况

TACE+PVE治疗后1 d，ALB较治疗前均显著下降，而TBil、AST及ALT较治疗前均显著升高（P＜0.05）；治疗后5 d，患者各项肝功能指标均恢复至治疗前水平，故此与治疗前水平的比较，均无明显差异（P＞0.05），而与治疗后1 d各指标水平的比较，均存在统计学差异（P＜0.05）。见表2。

2.5 二期肝切除术后生存状况

图1 临界肝癌患者TACE+选择性PVE后行肝切除术

表1 伴或不伴肝硬化的临界肝癌患者TACE+PVE治疗前后残余肝体积和残肝比的比较

表2 临界肝癌患者治疗前后肝功能指标变化情况的比较（±s，n=45）

表2 临界肝癌患者治疗前后肝功能指标变化情况的比较（±s，n=45）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗后1 d比较，#P＜0.05

时间点 ALB（g/L） TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L）治疗前 35.98±1.54 22.96±5.13 55.97±14.64 54.97±15.37治疗后1 d 32.26±1.85* 34.96±7.15* 165.98±43.18* 196.46±45.76*治疗后5 d 36.09±1.63# 23.07±5.75# 56.15±13.97# 53.98±15.28#

30例行二期肝切除术的患者术后均获随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为14个月。30例患者中位生存期为15个月，术后1、2、3年生存率分别为63.33%、56.67%、43.33%，患者死于肝功能衰竭、恶病质、肿瘤复发转移，死亡患者术后生存时间最短为6个月。

3 讨论

有研究指出，残余肝体积不足是肝癌患者术后预后较差的高危因素[5-6]。部分肝癌患者因肿瘤体积较大、位置特殊、就诊时处于中晚期、癌灶侵及肝叶范围较多等因素，一期手术后容易出现残余肝体积不足，发生肝功能衰竭、死亡的风险较高[7-8]。同时，出于提高根治性手术效果的考虑，扩大肝切除亦有可能发生术后残余肝体积不足，导致肝功能衰竭。理论上无肝病背景的患者残余肝体积比例需超过30%，而伴有肝病背景的患者需超过40%[9]。临床观察发现，因肝创面缺血坏死、手术创伤、围术期各个不良因素等影响，亦会导致残余肝体积的比例增加。

既往研究报道，针对因残余肝体积不足而未能行一期手术切除的肝癌患者，给予序贯性TACE+选择性PVE的科学治疗方法可有效减少切除侧肝体积，增加残余肝体积，最终可促进患者顺利行二期根治性肝切除术[10]。国内外研究在这方面已取得一定的成效，临床针对部分癌灶体积大、位置欠佳，但能行临界肝切除的患者，若实施半肝或局部肝切除术作为一期手术，患者残余肝体积接近临界值，但切缘常不满意[11-12]。为提高此类患者手术安全性、有效性及根治性，增加残肝比，可考虑二期手术前予以TACE+选择性PVE以促使患侧肝脏体积减少，有效控制肿瘤进展，增加残余肝体积，有助于提高手术疗效，改善患者预后状况。

本研究发现，30例患者完成二期肝切除术，手术切除率为66.67%。治疗后4周，30例行二期肝切除术的患者患侧肝脏体积和肿瘤体积明显缩小，残余肝体积较治疗前明显增大，残肝比符合手术标准。其中，伴有肝硬化的患者治疗后残余肝体积、残肝比明显低于无肝硬化者。30例行二期肝切除术的患者中位生存期为15个月，术后1、2、3年生存率分别为63.33%、56.67%、43.33%。本组中15例未施行二期切除术的患者以肿瘤多发患者为主，患者因肿瘤进展，出现肝外转移或残肝内转移而失去手术机会。因肿瘤恶性程度较高、病情进展快，即便是直接行一期手术，术后亦有可能在短期内引起肿瘤复发或转移。所以，术前予以TACE联合选择性PVE处理对肝癌患者存在一定的筛选条件，如患者肝脏储备及肝脏再生能力等，由此有助于更好地提高二期肝切除术的治疗效果及安全性。

综上所述，TACE联合选择性PVE可有效控制临界肝癌患者的肿瘤生长，使切除侧肝体积明显缩小，残余肝体积增加，进而有助于患者顺利行二期根治性肝切除术，最终利于改善患者的预后状况，提高生存率，延长生存时间。但本研究尚存在一定不足，如病例数相对较少且未设置分组进行比较，因此今后仍需增加扩大样本量，并设置分组进一步分析和总结。