胆道疾病患者胆汁病原菌谱与耐药监测

汪倩钰，李从荣，郭静，唐克文

（武汉大学人民医院 检验科，湖北 武汉 430060）

胆道感染是外科常见疾病和多发病，严重时可导致全身多个脏器功能损害甚至衰竭，危及患者生命[1]，其中由重症胆道感染引发的菌血症及脓毒血症，病死率达10%左右[2]，因此有效地控制感染十分重要。近年来，抗生素的广泛使用以及不合理不规范地经验性用药致使细菌耐药性逐渐增强，抗菌药物选择压力日益增大。为了帮助临床合理选用抗菌药物，改善胆道感染的预后，现对2016年1月至2018年12月间武汉大学人民医院肝胆疾病患者胆汁病原菌分布及耐药情况进行分析，报道如下。

1 材料和方法

1.1 仪器与试剂

Phoenix-100全自动细菌鉴定药敏仪及配套板卡购自美国BD公司，哥伦比亚血平板、万古巧克力平板购自广州市迪景微生物科技有限公司，药敏纸片和药敏专用MH平板购自英国Oxoid公司。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923以及铜绿假单胞菌ATCC27853，均由卫生部临床检验中心提供。

1.2 病原菌的分离鉴定与药敏分析

胆汁标本采集和送检流程按照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）制定的标准进行。胆汁标本采用哥伦比亚血平板和万古巧克力平板分离培养，挑选可疑菌株进行鉴定。菌株鉴定和药敏分析采用BD公司的Phoenix-100全自动细菌鉴定药敏系统，原理为生化反应鉴定和微量肉汤稀释法。部分补充药敏试验采用K-B法，其折点参照2016-2018年CLSI标准进行判定。应用WHONET-5.6软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分离结果

3 154例 患者的3 480份胆汁标本中阳性标本为992份，培养阳性率为28.51%。共分离出1 251株病原菌，其中革兰氏阳性菌504株（40.29%）、革兰氏阴性菌685株（54.75%）、真菌62株（4.96%）。三年间革兰氏阴性菌比例均最高，真菌数量逐年下降，详见表1。前6位病原菌依次为大肠埃希菌（19.90%）、屎肠球菌（16.55%）、粪肠球菌（8.79%）、肺炎克雷伯菌（8.31%）、铜绿假单胞菌（3.84%）、阴沟肠杆菌（3.52%）。真菌感染以白念珠菌和热带念珠菌多见，详见表2。

2.2 革兰氏阳性菌耐药情况

检出革兰氏阳性菌主要为肠球菌，屎肠球菌对多种抗生素耐药率高于粪肠球菌和铅黄肠球菌，屎肠球菌对氨苄西和林青霉素的耐药率分别为56.5%和66.2%，显著高于粪肠球菌和铅黄肠球菌。未发现对替拉考宁耐药的菌株；粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率为0.9%，屎肠球菌和和铅黄肠球菌对利奈唑胺的耐药率均为0%。未发现对万古霉素耐药的菌株（除铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药）。详见表3。

表1 2016-2018年胆道疾病患者胆汁病原菌分布 [株（%）]

表2 1 251株胆汁病原菌的分布及构成

2.3 革兰氏阴性菌耐药情况

2.3.1 肠杆菌科细菌耐药情况：大肠埃希菌对广谱青霉素、四环素、头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物耐药率较高，多为60%以上。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）检出率分别为44.98%（112/249）和18.27%（19/104），见表4。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对阿米卡星、美洛培南、亚胺培南和替加环素敏感性高，耐药率均低于10%。碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的检出率分别为1.2%（3/249）、3.8%（4/104）和6.8%（3/44），见表5。

表3 主要革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药率 （%）

2.3.2 非发酵菌耐药情况：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物呈现天然耐药，对阿米卡星、庆大霉素和粘菌素的耐药率均低于10%。碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（carbapenem resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）检出率为45.83%（22/48），碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（carbapenem resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）检出率为63.64%（21/33），且CRAB检出率呈逐年上升趋势。除对氯霉素、氨苄西林、氨曲南、阿莫西林-克拉维酸等呈现天然耐药，鲍曼不动杆菌对头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物均呈现较高耐药性，多为60%以上，其对替加环素和粘菌素耐药率较低，为6.1%和0。见表5。

3 讨论

正常情况下，胆汁内无细菌生长，当胆道结石、寄生虫、增生性狭窄、肿瘤或其他外源性因素存在时，会引起胆囊或胆道阻塞，此时细菌侵入繁殖会引发胆道感染[3]。入侵细菌主要由肠道逆行经血液或淋巴系统进入胆道，因此，多数胆道感染病原菌为肠道菌[4-5]。本院经连续3年监测3 154例患者的3 480份胆汁标本，检出的病原菌主要为肠杆菌科细菌和肠球菌属细菌，与该论点相符。

本次监测结果显示革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和真菌的比例分别为40.29%、54.75%和4.96%，革兰氏阴性菌感染仍占主要地位，真菌感染比例较众多研究[6-9]报道的要高，可能与本院腔镜手术、T管引流等侵入性操作广泛开展有关，导致机会性真菌感染增多[10-11]，但3年间真菌感染数量在逐年下降，这与临床重视手术前后预防性应用抗真菌药密切相关。

胆道感染除需尽快解除梗阻和引流胆汁外，及时合理选用抗菌药物也十分重要。依据胆汁细菌培养及药敏结果来辅助临床诊断和指导用药是临床治疗胆道感染的重要措施。从本研究的药敏结果分析，大肠埃希菌对广谱青霉素、四环素、头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物耐药率高，对阿米卡星和碳青霉稀类抗菌药物敏感率均在95%以上。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株分别为44.98%和18.27%，大肠埃希菌产ESBLs菌株比例较高。大肠埃希菌是胆道感染的最常见菌，在没有进行细菌培养和药敏试验的情况下，临床治疗可优先考虑含有ESBLs抑制剂的抗生素。

碳青霉烯类抗菌药物常用于治疗重症感染及多重耐药菌和第三、四代头孢菌素疗效不理想的感染，被认为是治疗临床耐药革兰氏阴性菌的最后一道防线[12]。碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌几乎能水解临床常用的抗菌药物，使临床对此类细菌引起的感染面临无药可治的境地[13]。本研究中对碳青霉烯类抗生素耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的检出率分别为1.20%、3.85%和6.82%，较薛海玲等[6]的研究（上述三种菌检出率分别为0.76%、0.93%和0.56%）高。耐碳青霉烯类肠杆科细菌（carbapenem resistance Enterobacteriaceae，CRE）感染给临床带来了严峻挑战，导致住院时间延长、住院费用增加和死亡率升高，应引起临床医生的高度重视[14]。目前研究发现肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药机制主要有两种，一种是产生碳青霉烯酶，包括KPC、IMI等丝氨酸酶和IMP、NDM等金属酶，是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药的主要机制[15-16]。另一种是与药物转运相关的外膜通道蛋白的减少或缺失有关[17-18]。非发酵菌中，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（CRPA）和碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率为45.83%和63.64%，且CRAB检出率呈逐年上升趋势。鲍曼不动杆菌是院内感染的重要病原菌，除对氯霉素、氨苄西林、氨曲南等呈现天然耐药，其对头孢菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物均呈现较高耐药性，致使临床抗菌药物选择压力较大。目前，其对替加环素[19]和粘菌素耐药率较低，为7.1%和0，可作为临床治疗用药。

表4 2016-2018年胆汁分离多重耐药菌情况 [株/株（%）]

表5 主要革兰氏阴性菌对抗菌药物的耐药率 （%）

本研究显示胆汁培养检出革兰氏阳性菌主要为肠球菌，屎肠球菌对多种抗生素耐药率高于粪肠球菌和铅黄肠球菌。未发现对替拉考宁耐药的菌株；粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率为0.9%，未发现对利奈唑胺耐药的屎肠球菌和和铅黄肠球菌，未发现对万古霉素耐药的屎肠球菌和粪肠球菌。因此，利奈唑胺、替拉考宁和万古霉素可应用于胆道肠球菌感染。

综上所述，胆道疾病伴急性胆道感染病原菌以肠杆菌科细菌和肠球菌属细菌为主，病原菌总体耐药情况不容乐观，多重耐药菌的感染发生为临床治疗用药带来了困难。胆汁培养及药敏试验可科学准确指导临床用药，但其耗时较长，治疗初期往往需要经验性用药，在选择抗菌药物时主要依据是本地近年病原菌谱和细菌耐药情况，这需要连续动态监测致病菌群及药敏变化。因此应提高临床医师的病原微生物送检意识，根据细菌鉴定及药敏结果，尽早由经验性用药转为针对性用药，以提高患者预后，避免不合理用药导致的耐药菌株增多。