无骨折脱位型颈髓损伤延迟期不同治疗方案的疗效观察

张正超 张旭鸣 何武兵 齐建超 郭立成

[摘要] 目的 探讨无骨折脱位型颈髓损伤延迟期保守治疗及不同后路手术治疗方案的治疗效果。 方法 回顾分析2013年1月～2017年10月70例无骨折脱位型颈髓损伤延迟期就诊患者，其中采用颈后路全椎板减压侧块螺钉固定23例，采用颈后路单开门减压钛板固定23例，采用保守治疗24例。根据日本JOA脊髓功能评分，观察三种方法治疗后JOA评分改善率情况。 结果 本次70例随访患者，均随访1年，随访JOA改善率，3个月保守治疗组和两组后路手术组差异有统计学意义（P<0.05）。單开门减压钛板固定组与全椎板切除减压侧块螺钉内固定组间差异无统计学意义（P>0.05）。12个月保守治疗组和两组后路手术组差异有统计学意义（P<0.05）。单开门减压钛板固定组与全椎板切除减压侧块螺钉内固定组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对于无骨折脱位型颈髓损伤延迟期患者，手术治疗效果优于保守治疗，不同后路手术方式预后无明显差异。

[关键词] 无骨折脱位型颈髓损伤;延迟期;治疗方案;JOA评分改善率

[中图分类号] R657.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）19-0031-05

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of conservative treatment and different posterior approach surgical treatment regimens on cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in delayed period. Methods 70 patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation in delayed period from January 2013 to October 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 23 patients were treated with posterior cervical laminectomy and lateral block screw fixation， 23 patients were treated with single door decompression by posterior cervical approach and titanium plate fixation， 24 cases were treated with conservative method. According to the Japanese JOA spinal cord function score， the improvement rate of JOA score after three treatment methods was observed. Results All the 70 patients were followed up for 1 year. The improvement rate of JOA was followed up. The difference between the 3-month conservative treatment group and the two posterior operation groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the single-door decompression and titanium plate fixation group and the full laminectomy decompression and lateral block screw fixation group（P>0.05）. There was a statistically significant difference between the 12-month conservative treatment group and the two posterior surgery groups （P<0.05）. There was no significant difference between the single-door decompression and titanium plate fixation group and the full laminectomy decompression and lateral block screw fixation group（P>0.05）. Conclusion For patients with delayed cervical spinal cord injury without fracture and dislocation， the effect of surgical treatment is better than that of conservative treatment. There is no significant difference in the prognosis of different posterior approaches.

[Key words] Cervical spinal cord injury without fracture and dislocation;Delayed period;Treatment plan;JOA score improvement rate

外伤引起的颈椎骨折脱位，往往会造成不同程度的颈髓损伤，但有一类特殊的颈髓损伤近几年慢慢被人们所认识，称为无骨折脱位型颈髓损伤（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）[1]，是指外伤后DR（X）片或CT、MRI等影像学未发现骨折脱位，而患者出现明显脊髓神经受损症状，这是一种特殊的颈髓损伤类型，多由外伤造成。据统计，无骨折脱位型颈髓损伤占外伤性颈髓损伤的30%～50%[2];根据该类型损伤后至手术时间可分为三期：一期（急性期）：3 d以内;二期（延迟期）：3 d～3周;三期（慢性期）：3周以后。此前因为人们的认识不足，该类型损伤多采取保守治疗，随着研究认识的深入现多提倡手术治疗，Fehlings MG等[3]回顾文献后认为72 h急性期内完成手术治疗效果较好，但对于延迟期的治疗方式仍有不小的争议。本文回顾2013～2017年我院收集的70例无骨折脱位型颈髓损伤延迟期治疗患者，观察两种不同颈后路手术及保守治疗的疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2017年10月我院我科收治的83例患者行随访调查，有完整资料的70例，年龄39～78岁，平均（55.67±12.63）岁，男48例，女22例。致伤原因：高处坠落25例，车祸外伤20例，步行损伤13例，重物砸伤7例，颈部扭伤5例。纳入标准：（1）根据专业诊断标准，均为无骨折脱位型颈髓损伤（X线片、CT证实无骨折脱位，但临床有明显颈髓损伤表现，部分MRI有颈髓水肿高信号）;（2）进行手术的患者，手术时间距离受伤时间3 d～<3周;（3）入院时及入院后身体无重大疾病者;（4）对治疗中的药物无明显禁忌者。排除标准：（1）手术时间距离受伤时间≥3周或<3 d;（2）无法完整随访1年以上者;（3）全身系统疾病无法耐受手术者。根据治疗方法的不同，分为颈后路全椎板减压侧块螺钉固定组（A组）、颈后路单开门减压钛板固定组（B组）、保守治疗组（C组）。其中A组23例，B组23例，C组24例。A组平均年龄（58.64±12.56）岁，入院时平均受伤时间为（6.38±1.73）d;B组平均年龄（56.61±12.88）岁，入院时平均受伤时间为（6.39±1.28）d;C组平均年龄（57.43±12.63）岁，入院时平均受伤时间为（6.99±0.13）d;三组一般资料无明显差异，具有可比性。

1.2神经功能评价标准

按照改良日本骨科学会（JOA）脊髓功能评分进行术前术后或者保守治疗不同时期神经功能评价（详细评分标准见表1）[4]，随访时间为术前、治疗3个月、治疗6个月以及治疗12个月。计算JOA改善率（JOA改善率=[（末次随访评分-术前评分）/（17-术前评分）]×100%）。

1.3 影像学检查

所有患者入院后均完善颈椎正侧位X片（部分患者可完善頸椎双斜位片）、颈椎MRI平扫（采纳病例颈椎MRI均为西门子Verio 3.0T仪器完成，失状位片扫描T1、T2序列，横断面扫描T2序列，冠状位扫描压脂T1及T2序列），怀疑存在后纵韧带骨化或者黄韧带骨化的患者加做颈椎CT平扫+三维重建。全部病例均未见骨折及脱位。根据颈椎MRI提示颈髓受损平面：C3-5 13例，C4-6 13例，C3-4 15例，C2-5 7例，C5-6 5例，C3-6 11例，C4-5 6例。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法  患者分成三组，其中A组与B组为手术治疗组，C组为保守治疗组。对于手术治疗组，A组和B组是两种不同的颈后路减压固定手术方式，固定减压方法完全不同。具体治疗方法如下：

A组：患者采取俯卧位，头部头钉固定，双肩宽胶带固定，取颈部后正中入路，逐层暴露C2～T1棘突及两侧椎板，减压范围C3～C7（根据具体患者病情决定减压节段），取症状严重一侧开门，高速磨钻磨开皮质骨，至暴露硬脊膜囊，对侧同样采用高速磨钻将骨皮质浅层V型磨开做铰链侧，单侧开门，置入微型钛板固定侧块及椎板，从而达到间接脊髓减压。

B组：患者采取俯卧位，头部头钉固定，双肩宽胶带固定，取颈部后正中入路暴露后根据患者病情节段两侧置入合适长度侧块螺钉，使用咬骨钳等器械全椎板切除，可见受损节段脊髓搏动，两侧置入合适长度预弯钛棒，从而达到减压稳定的效果。

C组：入院后采取与A组、B组相同种类及剂量的抗生素及静脉甲强龙糖皮质激素，激素每3天减量，静脉用量40 mg后改为口服激素药物，同时辅以营养神经药物、高压氧等治疗，持续枕颌带牵引4～6周后改颈托保护。

1.4.2 术后处理  予颈托保护固定，颈部硅胶引流管放置2～3 d视引流量拔出，辅以营养神经药物、脱水药物、糖皮质激素药物、高压氧等处理，术后3个月、6个月、12个月根据JOA评分随访患者上下肢运动感觉、躯干感觉及膀胱功能，根据公式计算JOA评分改善率。

1.5 统计学方法

此研究分析为临床回顾性调查研究分析，通过SPSS19.0软件进行统计分析。A组与B组间手术时间、出血量、住院天数的比较，系成组设计计量资料采用t检验。A组、B组、C组之间JOA评分改善率的比较，系完全随机化设计计量资料，采用单因素方差分析和多重比较（LSD法）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种手术方案手术时间、出血量、住院天数比较

两种手术组间手术时间、出血量、住院天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 三种治疗方案JOA评分改善率比较

本次70例患者均获得良好的12个月随访。其中，3个月A组与C组JOA评分改善率比较，差异有统计学意义（P<0.01）;B组与C组JOA评分改善率比较，差异有统计学意义（P<0.01）;A组与B组JOA评分改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访6个月，A组与C组JOA评分改善率比较，差异有统计学意义（P<0.01）;B组与C组JOA评分改善率比较，差异有统计学意义（P<0.01） ;A组与B组JOA评分改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访12个月A组与C组JOA评分改善率比较，差异有统计学意义（P<0.01）;B组与C组JOA评分改善率比较，差异有统计学意义（P<0.01）;A组与B组JOA评分改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 典型病例

①67岁老年男性，骑车摔倒头颈部着地，出现四肢不全性瘫痪表现，外院治疗2周后转入我院，左上下肢体肌力0级，右上下肢肌力2-级，大小便失禁，四肢感觉减退，术前JOA评分3分，MRI提示“颈3～5颈髓水肿”，后行“颈3～5单开门椎管减压成形钛板内固定术”（图1～4）。术后肌力感觉逐渐改善，术后3个月JOA评分8分。②75岁老年男性，不慎高处坠落头颈部着地后出现四肢不全瘫表现，外院治疗7 d后转入我院，双上肢肌力2级，双下肢肌力3级，自主排便排尿困难，四肢感觉减退，术前JOA评分7分，MRI提示“C3～6髓内血肿”，予行“颈4～6全椎板减压侧块螺钉内固定”（图5～9），术后3个月JOA评分10分。

3 讨论

无骨折脱位型颈髓损伤（cervical spinal cord injury without fracture and dislocation，CSCIWFD）系Pang和Wilberger于1982年首次在儿童颈髓损伤中提出的[5]，当时提出这个概念仅针对X线片和CT（MRI未普及）。随着人们劳动及生活方式的改变，颈部及颈髓损伤的患者逐渐增多，随着影像学系统的发展，CSCIWFD逐渐受到医学工作者的重视。党耕町等[6]于1987年开始报告CSCIWFD，其认为成年人这种颈部损伤是在本身颈椎椎体、椎间盘、椎管等存在病变基础上出现的，外力是直接原因。该类损伤在起初的X片甚至CT检查上因无椎体骨折及脱位，往往容易漏诊，后随着MRI的发展及普及，才得以证实，因此在临床上碰到X片或CT影像学阴性但症状符合颈髓损伤的患者，早期行MRI检查可以有效避免漏诊。CSCIWFD往往存在颈椎椎管狭窄、颈椎退行性变、黄韧带及后纵韧带骨化、关节突增生、颈椎间盘突出等基础病变，在病变基础上，椎管的代偿容积储备空间变小，当颈部受到过伸或者过屈外力时，脊髓损伤进一步加重。1967年Waltz[7]指出椎管容量随着颈椎的运动而发生变化，过伸位时，椎间孔直径减少约25%，椎管容积减少约11%～16%。在外力的作用下，椎间发生瞬间位移，椎体后缘骨赘向后推移，突出椎间盘进一步向后压迫，黄韧带形成的褶皱向前挤压[8，9]，颈髓瞬间受到前后方联合压迫造成损伤，当外力进一步加强或持续时间长，则发生骨折及脱位，当外力快速结束，颈部周围软组织复合体的弹性回缩使上述结构复位，因此无法在X片或CT上发现明显的骨折及脱位表现。同时节段颈髓血流动力学改变、炎症介质蓄积、代谢障碍等继发性损伤也可能引起CSCIWFD，但较为少见。

目前对于CSCIWFD的治疗方式，仍存在很大的争议，既往多采用激素冲击、营养神经药物运用、高压氧等保守治疗方式，但随着研究的深入，学者们认识到该类损伤采用保守治疗带来的收益有限，党耕町等[10]研究發现，保守治疗的患者平均1.9个月后出现脊髓恢复停滞平台期，可能与治疗未根本解决压迫及脊柱失稳导致，故越来越多学者提倡手术治疗。常见的手术方式有前路手术和后路手术，对于单节段脊髓病变或病变较轻的采用前路，对于多节段脊髓病变及后方压迫为主的采用后路，部分复杂病例采用前后联合入路。后路手术常见的手术方式为单开门减压椎管成形钛板固定[11]及全椎板切除减压侧块螺钉固定，二者在减压效果及神经功能恢复方面无明显差异。由于本研究纳入病例多为累及多个脊髓节段、合并黄韧带病变及后方压迫为主病例，故手术病例均采取后路减压手术。

目前对于颈髓损伤手术减压、融合、内固定的治疗原则，学术界基本达成共识，对于损伤后进行手术的时间大多数学者认为应该在72 h内（急性期）完成[12]，Molliqaj等[13]认为72 h内手术可以有效降低髓内压力、减轻脊髓水肿、改善脊髓供血、减少脊髓损伤并发症，为后期康复提供更大的可能性[14]。在临床工作中，不少CSCIWFD患者就诊时已超过急性期处于损伤延迟期的，多数是因为首诊外院给予保守治疗效果不佳后转院，部分则是个人原因延误治疗时间。对于损伤延迟期的患者（3d～3周）的手术方案仍存在不小的争议，既往多采取保守治疗，现逐渐认识到此期进行手术带来的获益，王新伟等[15]认为脊髓水肿病灶，往往在损伤后几天才会出现，过早手术反而收益不大，2周内手术是较好的选择。研究[16]通过实验证实，不完全脊髓损伤，损伤到一定程度后不进行加重，等待病情稳定过程脊髓受压时间延长影响神经功能恢复的担心是没有必要的。无骨折脱位型脊髓损伤在延迟期时，肿胀开始消退且不超过血肿机化期，进行有效的减压手术能为神经功能恢复带来获益。

本研究此次纳入的CSFIWFD延迟期治疗患者，绝大部分由于外院治疗后效果不佳转院进入延迟期，通过随访21例三种不同治疗方案患者1年，比较计算JOA评分改善率，得出结论选择延迟期手术的患者预后优于保守治疗患者，不同手术方式预后无明显差异。

由于本研究纳入病例数较少，术后随访时间不够长，并未纳入采取前路手术减压的病例，不能代表所有CSCIWFD延迟期不同治疗方案选择的结果。无骨折脱位型颈髓损伤在临床上并不少见，急性期手术是此类损伤的主要方法，延迟期则仍存在争议，此期手术治疗带来的获益逐渐被学者证实，根据本研究的结果显示，CSCIWFD损伤延迟期后路手术减压固定能有效解除脊髓压迫、稳定脊柱、阻断病情发展、为神经功能康复争取更大的可能性，值得在临床推广。

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（收稿日期：2019-01-23）