小儿术后不同麻醉程度下气管导管拔除对患儿心率及血压的影响

白芬芬 赵静 丰磊

[摘要] 目的 探討小儿术后不同麻醉程度下气管导管拔除对患儿心率及血压的影响。 方法 方便选取2017年2—9月该院收治的小儿手术治疗患者38例，随机分为两组，对照组在浅麻醉下进行气管导管拔除，研究组在深麻醉下进行气管导管拔除。对比两组患儿的心率以及血压的变化情况。 结果 研究组患儿术后拔管时间（12.3±2.5）min、清醒时间（11.3±1.3）min，优于对照组拔管时间（13.5±1.7）min、清醒时间（12.4±1.8）min，组间数据差异有统计学意义（t=15.923、14.609，P<0.05）;研究组患儿心率拔管时（103.6±5.2）次/min、拔管后10 min（93.2±3.8）次/min、拔管后20min（89.4±3.6）次/min，优于对照组拔管时（115.8±9.6）次/min、拔管后10 min（101.7±7.1）次/min、拔管后20min（94.2±6.1）次/min，组间数据差异有统计学意义（t=15.216、14.524、13.964，P<0.05）;研究组患儿拔管后收缩压（91.3±2.6）mmHg、舒张压（50.4±3.5）mmHg，优于对照组收缩压（93.5±8.3）mmHg、舒张压（55.6±4.5）mmHg，组间数据差异有统计学意义（t=13.347、16.942，P<0.05）;研究组呛咳2例、舌后坠1例、喉痉挛2例、呼吸暂停0例，优于对照组呛咳3例、舌后坠2例、喉痉挛4例、呼吸暂停1例，组间数据差异有统计学意义（χ2=6.246、6.732、7.428、7.258，P<0.05）。结论 对小儿手术治疗患者，在深麻醉的情况下进行气管导管拔除效果较为理想，临床上应当进一步推广应用。

[关键词] 小儿手术治疗;浅麻醉;深麻醉;气管导管拔除;心率;血压

[中图分类号] R651          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（b）-0026-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of tracheal catheter extraction on heart rate and blood pressure in children with different anesthesia. Methods A total of 38 children undergoing pediatric surgery in our hospital from February to September 2017 were convenient randomly divided into two groups. The control group underwent tracheal catheter extraction under light anesthesia. The study group underwent tracheal catheter extraction under deep anesthesia. The heart rate and blood pressure of the two groups were compared. Results The extubation time （12.3±2.5） min and awake time （11.3±1.3） min were better in the study group than in the control group （13.5±1.7） min and awake time （12.4±1.8） min. There was statistical difference between the data（t=15.923， 14.609， P<0.05）. In the study group， the heart rate was extubated （103.6±5.2） times/min， 10 minutes after extubation （93.2±3.8） times/min， and after extubation 20min （89.4±3.6） times/min， which was better than the control group at the time of extubation （115.8±9.6） times/min， 10 minutes after extubation （101.7±7.1） times/min， and 20 minutes after extubation （94.2±6.1） times/min， there was statistical difference between the groups（t=15.216， 14.524， 13.964， P<0.05）; the systolic blood pressure （91.3±2.6） mmHg and diastolic blood pressure （50.4±3.5） mmHg in the study group were better than the control group of systolic blood pressure （93.5±8.3） mmHg， diastolic blood pressure （55.6±4.5） mmHg， there was statistical difference between the groups（t=13.347， 16.942， P<0.05）; study group cough 2 cases， tongue drop 1 case， 2 cases of throat， 0 cases of apnea， better than control group 3 cases of cough， 2 cases of tongue fall， 4 cases of throat， 1 case of apnea， there was statistical difference between groups（χ2=6.246， 6.732， 7.428， 7.258， P<0.05）. Conclusion For patients with pediatric surgery， the effect of tracheal catheter extraction under ideal anesthesia is ideal， and should be further promoted and applied clinically.

[Key words] Pediatric surgery; Shallow anesthesia; Deep anesthesia; Tracheal catheter extraction; Heart rate; Blood pressure

2013年，各机构联合发布指南，强调ERAS中麻醉的重要作用，包括健康宣教、术前准备与优化、麻醉方式及用药、液体治疗、体温监控、术后镇痛等。为小儿进行外科手术麻醉时多选择气管插管全麻，气管插管的拔管时机成为影响患儿术后身体情况的一个重要因素。该研究方便择取该院于2017年2—9月期间收治的38例麻醉小儿患者，探讨小儿术后不同麻醉程度下气管导管拔除对患儿心率及血压的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便择取该院收治的38例麻醉小儿患者，ASAⅠ～Ⅱ级;随机分为对照组和研究组。对照组男10例，女9例，研究组男11例，女8例。两组患儿的基线资料对比差异无统计学意义（P>0.05），可以比较。该研究经伦理委员会批准同意，且所有患者及家属知情同意。

1.2  方法

1.2.1  麻醉方式：  患儿术前禁饮食4～8 h，入室前0.5～1 h肌肉注射0.01～0.03 mg/kg阿托品注射液。入室后常规监测BP、ECG、SPO2、体温，ETCO2，麻醉诱导选择顺序静脉注射芬太尼2 ug/kg、苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg，待患儿意识消失、肌松满意后气管插管。插管后连接呼吸机，潮气量设为8～10 mL/kg，呼吸频率18～25次/min，麻醉维持选择静脉泵注丙泊酚6～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼15～25 μg/（kg·h）[1]手术结束前5 min停止静脉药物泵注。

1.2.2  对照组拔管时机  对该组患儿在浅麻醉情况下进行气管导管拔除，即患儿自主呼吸恢复，并且有较为明显的吞咽现象以及出现呛咳等情况，但患儿意识尚未完全恢复时进行气管导管拔除。在拔除的过程中，医护人员要尽量减少对患儿的刺激，注意患儿的反应，尽可能的减少患儿的痛苦[2]。

1.2.3  研究组拔管时机  对该组患儿在深麻醉下进行气管导管拔除，即患儿自主呼吸恢复，但咳嗽反射和意识尚未恢复，为其进行2～4 min的脱氧观察，SPO2可维持在90%以上时即拔出气管导管[3]，立即用面罩吸入100%的氧气，为了保持呼吸道通畅，可能需要轻轻托下颌，并要认真观察患儿的呼吸状况。

1.3  观察指标

记录拔管时间（手术结束到拔除气管导管的时间）、清醒时间（停药后到睁眼的时间）;拔管时以及拔管后10、20 min的BP、心率[4]。拔管后出现的呛咳、舌后坠、喉痉挛以及呼吸暂停等不良反应[5]。

1.4  统计方法

该研究采用SPSS 21.0统计学软件分析和处理数据，其中计数资料表达为[n（%）]，接受χ2检验，计量资料表达为（x±s），接受t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术后拔管情况对比

研究组患儿术后拔管情况优于对照组，组间数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  比较两组患儿拔管后心率变化情况

研究组患儿心率情况优于对照组，组间数据差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  比较两组患儿拔管前后血压变化情况

研究组患儿血压情况优于对照组，组间数据差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  比较两组患儿不良反应发生率

研究组患儿不良反应情况优于对照组，组间数据差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

快速康复外科（ERAS）是丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年首次提出，目的为促使患者快速康复，所以应当在围术期内利用循证医学来对处理措施进行研究证实，确定优化反复，降低患者在手术之后生理和心理双方面所产生的创伤应激反应，降低并发症的出现概率，减少患者的住院时长，减低患者再入院风险，同时降低住院费用[6]。

小儿外科手术麻醉多为气管插管全麻，气管插管的拔管时机成为影响患儿术后身体情况的一个重要因素。在拔管的过程中，发生应激反应的机制主要为隆突和气管部分分布了密集的感受器和迷走神经，且对刺激（机械性）有着较为敏感的反应，遭受刺激或会出现心血管反应及呛咳等。呛咳指的是气管、喉部和咽部等在异物的刺激下进行保护性的咳嗽，这也是重要防御反射中最为常见的一种。咳嗽感受器分布较为广泛，尤其是气管、喉部和支气管的黏膜，机械刺激的作用部分主要是气管和喉的感受器，支气管及下方其他部分对于化学刺激更为敏感。化学刺激和机械刺激在刺激过程中主要作用于气管黏膜上皮，神经末梢收到刺激后通過迷走神经将刺激传导至特定的脑干区域[7]，整个过程构成了咳嗽反射通路。在气管插管时，呛咳会在麻醉药的作用下被掩盖。全麻的复苏期间，药物代谢如肌肉松弛、镇痛镇静等会使麻醉减浅，患者意识有所恢复，对于刺激和痛感的敏感性加大，这个时候伤害性刺激也会加大，如吸痰、拔管、导管刺激、疼痛等，交感肾上腺素会被激活，导致缩血管物质如茶酚胺大量释放，患者眼压和颅内压都会升高，血流动力学波动，出现痉挛（喉、支气管）、呛咳的风险明显加大[8]。在拔管时经常会伴随呛咳的情况，呛咳会加大患者的切口出血风险，使住院时间和恢复延后。有相关研究显示，呛咳在全麻期间的发生率为76%～96%[9]。