小空间腔镜甲状腺切除术的应用研究

黎东伟 李君久 杨 文 张慧嫦 莫大超 孙 达 苏远红

(中山大学附属东华医院普外科，东莞 523110)

腔镜技术因切口隐蔽已成为甲状腺良性结节外科治疗的首选方式[1]。但因需要在胸前皮下分离较大的操作空间，创伤较大。随着技术的进步，腔镜甲状腺手术分离的空间可越来越小。我们建立远小于常规腔镜手术而近似于开放手术的颈部皮下空间进行手术，称之为小空间腔镜甲状腺手术，即采用加长trocar直接穿刺至胸骨上窝，从胸骨上窝开始建立手术操作空间，下自胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨喉结水平。我们设计前瞻性、随机、平行对照的单中心研究，选择女性甲状腺良性结节60例，对比小空间和常规腔镜甲状腺切除术的有效性及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心前瞻性研究，经我院伦理委员会审批，与患者签署知情同意书。

选择2016年1月～2017年12月女性良性甲状腺结节60例。入选标准：①20～50岁女性；②单侧甲状腺良性结节，患者因心理负担大或影响外观等原因强烈要求手术；③结节直径2～4 cm。排除标准：①颈部手术史；②伴有严重的心脑血管疾病、凝血功能障碍；③高功能腺瘤或伴甲状腺功能亢进。退出标准：①术中冰冻病理检查诊断甲状腺癌；②中转开放手术；③患者要求退出。

按入院顺序1～60编号，电脑随机分为2组，行小空间胸乳入路腔镜甲状腺切除术(小空间组)或常规胸乳入路腔镜甲状腺切除术(常规组)各30例。小空间组1例病理诊断微小乳头状癌，退出试验。2组年龄、病程、结节长径、病理分类差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组术者均为同一人，行小空间手术已超过300例。

小空间组：气管插管全麻，仰卧分腿位，头部后仰，显示器放在患者头侧，术者站在患者两腿之间，2位助手分别站在患者两侧。于乳房内侧缘做10 mm切口，置入加长10 mm trocar(总长20 cm)沿皮下组织层穿至胸骨上窝，注入CO2气体，压力维持6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，插入分离棒分离皮下间隙，置入30° 10 mm腔镜。在左右乳晕上缘各做5 mm切口，经皮下组织层将加长5 mm trocar插至所分离的间隙。超声刀分离颈前皮下间隙，上至甲状软骨喉结水平，下至胸骨上窝，左右至胸锁乳突肌前缘，建立手术操作空间。切开颈白线，分离并缝吊颈前肌，显露甲状腺。超声刀切开甲状腺峡部，显露气管作为解剖标记，紧贴甲状腺，在甲状腺真假包膜之间操作，显露、凝固切断甲状腺周围动、静脉，从下往上、从外侧向内侧游离甲状腺，切除甲状腺一侧大部分腺体，仅保留背内侧少许腺体。冰冻病理回报良性后，可吸收缝线缝合颈白线，甲状腺切面处置入槽式引流管，自对侧乳晕切口引出。生物胶粘合切口。

常规组：麻醉、体位、术者站位与小空间组一致。于乳房内侧缘做10 mm切口至皮下组织层，将10 mm trocar(总长15 cm)穿至上胸部皮下，注入CO2气体，压力至6 mm Hg，插入分离棒分离皮下间隙，置入30° 10 mm腔镜。在左右乳晕上缘各做5 mm切口，经皮下将5 mm trocar插至所分离的间隙。超声刀分离胸前及颈前皮下间隙，上至甲状软骨上缘，下至胸骨角水平，左右至胸锁乳突肌，建立手术操作空间。其余操作与小空间组相同。

1.3 观察指标

比较2组手术时间(不包括冰冻时间)，出血量(手术结束冲洗创面前测量吸引器瓶中的血量)，引流时间(引流量<30 ml/d可考虑拔除引流管)，引流总量，术后第1天疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)，美容满意度(不满意1分，满意2分，非常满意3分)，并发症(包括声嘶、抽搐、呛咳、颈部感觉异常、切口液化或感染、创面血肿或积液)，术后住院时间(拔除引流管1天或以上，患者无明显不适症状，无声嘶、呛咳、切口积液、感染等并发症)。门诊随访1年，每3个月复查一次甲状腺彩超及甲状腺功能，判断是否有新发甲状腺结节或甲状腺功能减退。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均顺利完成，无中转开放手术。小空间组引流量、引流时间、术后住院时间、疼痛评分、并发症发生率优于常规组(P<0.05)；2组手术时间、出血量、美容满意度差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。2组均无声嘶、呛咳、抽搐、切口感染等并发症。颈部感觉异常小空间组1例(6个月后消失)，常规组8例(均于术后3～9个月好转，消失3例，减轻5例)；创面积液常规组1例(经穿刺引流治愈)。均门诊随访1年，无失访，甲状腺彩超及甲状腺功能显示无甲状腺功能减退及甲状腺结节再发。

表2 2组观察指标比较

3 讨论

腔镜甲状腺手术安全可行[2,3]，与开放手术相比，切口隐蔽，且不增加并发症发生率[4]。腔镜手术中，甲状腺周围的血管、喉返神经、甲状旁腺等结构的解剖关系能够清晰显示，可有效避免损伤[5]。目前胸乳入路是腔镜甲状腺手术的常用入路，一般是从胸前乳晕外缘及乳房之间平乳晕处做切口，穿刺鞘向颈部方向做皮下隧道，在上胸部及颈前做较大操作空间，下起自上胸部，两侧至胸锁乳突肌外缘，上至甲状软骨上缘[6,7]。腔镜甲状腺手术因需要在胸前皮下分离较大的操作空间，创伤较大，因此有人认为腔镜甲状腺手术只是美容手术而不是微创手术[8,9]。

随着腔镜技术的发展和成熟，我们认为只需较小的手术空间就可完成手术，没有必要广泛游离胸部皮下而增加手术创伤。我们利用特制加长trocar，直接从皮下穿刺至胸骨上窝开始建立操作空间，下起自胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，上至甲状软骨喉结水平，建立远小于常规腔镜手术而近似于开放手术的颈部皮下空间进行手术，既保留常规腔镜甲状腺手术的恢复快、美容效果好等优点，又避免由于较大皮下操作空间造成的创伤大等缺点，即长隧道、小空间手术[10,11]。我们采用的小空间概念并不局限于某个固定的手术操作空间，更多是一种手术理念，术者根据自己的技术能力使用尽量小的空间完成手术以减少手术创伤。正是由于腔镜甲状腺手术技术不断熟练，达到使用较小的空间就能完成以往需较大空间才能完成的手术。随着技术的不断发展，相信“长隧道、小空间”将成为腔镜甲状腺切除术的一个趋势。

对比传统腔镜手术，小空间腔镜甲状腺切除术具有以下优势：①创伤小，无需在胸前建立空间，只需要在颈前建立近似于开放手术的操作空间，可大大缩小创面。本研究显示小空间组术后引流总量少于常规组，术后引流时间也短于常规组，考虑正是由于手术创面缩小而减少术后引流量。②疼痛轻。本研究显示小空间组疼痛评分明显低于常规组，这也是因为分离的手术创面缩小，从而降低疼痛感。③并发症少。本研究显示小空间组并发症发生率低于常规组，特别是颈部皮肤感觉异常发生率低。根据神经解剖，在建立手术空间时不游离暴露胸锁乳突肌中后缘，可避免皮肤感觉神经分支损伤[11]。采用小空间腔镜甲状腺切除术可有效保护颈部皮神经，减少颈部皮肤感觉异常等并发症。④恢复快。由于小空间腔镜甲状腺切除术创伤小，疼痛轻，并发症引起的不适少，引流少且时间短，因此小空间组住院时间短。

当然，对于减少喉返神经、甲状旁腺损伤，小空间腔镜甲状腺切除术无明显优势，两组具有相似的手术安全性，而且美容效果与传统腔镜手术也没有明显差异。再者，小空间腔镜甲状腺切除术由于手术操作空间变小，在一定程度上增加了操作难度，对早期开展腔镜甲状腺手术的人员不利，会导致手术时间延长，因此小空间腔镜手术要求术者具有较丰富的腔镜甲状腺手术经验。本研究中2组手术时间无明显差异，是因为本手术团队有着超过1000例的腔镜甲状腺手术经验，而且建立小的操作空间可缩短一定的手术时间。我们的体会是，对于直径<4 cm的良性结节，行甲状腺一侧腺叶次全切除或全切，与传统腔镜手术相比，小空间手术并不明显增加操作难度。随着技术的熟练，可将小空间甲状腺切除术逐渐应用于甲状腺功能亢进、甲状腺癌的治疗中。

腔镜甲状腺手术以其良好的美容效果越来越受到广大患者的欢迎，而且随着技术的进步，其创伤已逐步趋向微创[12]。小空间腔镜甲状腺切除术具有创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快、美容效果好等优点，值得进一步推广。