生物反馈电刺激联合托特罗定治疗膀胱过度活动症合并轻度认知障碍：前瞻性随机对照研究

张进生 乔 政 刘 宁 渠 渊 刘春林 刘良颖 张 磊

(首都医科大学附属复兴医院泌尿外科，北京 100038)

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是临床常见的排尿功能障碍性疾病[1]，轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)是一种由于诸多病因导致的具有多种临床特征的疾病综合征，是一种介于正常衰老和痴呆的中间状态[2]。OAB、MCI这两种疾病在中老年人群中的患病率均较高，均会对患者的日常生活产生较大影响[3,4]。若OAB患者合并MCI，针对其排尿功能障碍的治疗将会更加困难。目前OAB的治疗主要以M型胆碱能受体阻滞剂为主，但有口干、眼干、便秘等副作用，特别是应用抗毒蕈碱类药物会加重MCI的病情，因而需要探索更新的治疗OAB的方法。近年来，生物反馈电刺激作为一种新型无创治疗排尿功能障碍的方法，对尿失禁的治疗取得了一些成效。为了探索生物反馈电刺激治疗OAB合并MCI的效果，我们设计前瞻性研究，比较生物反馈电刺激联合托特罗定与单纯托特罗定治疗的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审核批准(2017FXHEC-KY038)，向患者及家属详细介绍治疗相关内容，获得知情同意并签署知情同意书。

OAB诊断标准[5]：存在尿急、尿频、夜尿增多症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；膀胱过度活动症症状评分(Overactive Bladder Symptom Score，OABSS)中尿急得分≥2分，且总分≥3分。

MCI诊断标准[6]：①患者或知情者报告，或有经验的临床医师发现认知损害；②存在一个或多个认知功能域损害的客观证据(来自认知测验)；③复杂的工具性日常能力可以有轻微损害，但保持独立的日常生活能力；④尚未达到痴呆的诊断。

病例选择标准：同时符合OAB和MCI诊断。

排除标准：①尿常规检查结果异常并且尿培养检查提示泌尿系统感染；②存在泌尿系结石、泌尿系肿瘤、泌尿系结核、膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、糖尿病；③存在托特罗定过敏史，或存在托特罗定治疗的绝对及相对禁忌证，如窄角型青光眼、重症肌无力、尿潴留、胃潴留、肠梗阻等；④ 2周内服用过治疗排尿功能障碍的药物；⑤患有精神、智力障碍，不能正确表达或书写意愿、理解他人言语或文字含义。

2017年5月～2018年4月共55例纳入研究，年龄53～79岁(平均65.0岁)，病程8～56个月(平均29.7月)。应用SPSS22.0软件生成随机数字分组表，随机分为2组，分别采用生物反馈电刺激联合托特罗定治疗(联合治疗组，27例)或单纯托特罗定治疗(托特罗定组，28例)。记录年龄、性别、既往病史、病程等信息，应用OABSS、膀胱过度活动症问卷(Overactive Bladder Questionnaire，OAB-q)[5]评估OAB，应用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[6]评估认知情况。2组年龄、性别、病程、OABSS、OAB-q、MoCA得分均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

OABSS:膀胱过度活动症症状评分；OAB-q:膀胱过度活动症问卷；MoCA:蒙特利尔认知评估量表

1.2 治疗方法

联合治疗组：口服酒石酸托特罗定缓释片(南京美瑞制药有限公司，国药准字H20070272)4 mg/d，每晚睡前1次。同时行生物反馈电刺激治疗：应用生物刺激反馈仪(MyoTrac)[南京伟思医疗科技有限责任公司，苏食药监(准)字2007第2210736号]，电刺激电流一般为15～20 mA，频率12.5 Hz，电刺激时间和间歇时间均为10 s，每次治疗时间约15 min。然后行生物反馈治疗，采用模板慢肌训练，通过图形、动画或声音提示患者进行主动盆底肌锻炼15 min。每周行生物反馈电刺激治疗3次。以上服药及生物反馈电刺激疗程共4周。

托特罗定组：托特罗定剂量和疗程同联合治疗组。

1.3 观察指标

主观指标：治疗前及治疗结束后1周内进行OABSS、OAB-q评判。

客观指标：治疗前及治疗后1周记录排尿日记，记录当天白天排尿次数、每次排尿尿量(用量杯测量)、夜尿次数、尿急次数、急迫性尿失禁次数；治疗前及治疗后1周进行尿动力学检查，包括初始尿意容量、强烈尿意容量、最大膀胱测量容量、膀胱顺应性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 OABSS及OAB-q得分的比较

2组治疗后OABSS、OAB-q得分均较治疗前降低(P<0.05)，且联合治疗组降低更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后OABSS、OAB-q得分的比较 分

2.2 排尿日记结果比较

2组治疗后的白天平均排尿次数、平均夜尿次数、每日平均尿急次数、每日平均急迫性尿失禁次数均较治疗前减少，每次平均排尿量均较治疗前增加(P<0.05)，联合治疗组白天平均排尿次数、每日平均尿急次数、每次平均排尿量改善更明显(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后排尿日记结果比较

2.3 尿动力学数据比较

2组治疗后初始尿意容量、强烈尿意容量、最大膀胱测量容量、膀胱顺应性较治疗前均有改善(P<0.05)，联合治疗组初始尿意容量、最大膀胱测量容量改善更明显(P<0.05)，见表4。

3 讨论

OAB和MCI这两种疾病均对患者的日常生活质量产生较大影响，若OAB患者合并MCI，其日常生活质量相比于认知功能正常的OAB患者会出现显著下降，而且对于其排尿功能障碍症状的治疗难度会更大。

目前临床上对于OAB合并MCI患者的排尿功能障碍治疗问题尚未达成明确统一的方案，抗毒蕈碱类药物具有口干、便秘、眼干、视力模糊等副作用，同时，抗毒蕈碱类药物透过血脑屏障作用于大脑皮层及海马体的M1型胆碱能受体，可能导致中枢神经系统的困倦、幻觉、认知功能障碍不良反应，使已经存在的认知功能受损情况进一步加重[7]。所以OAB合并MCI患者的治疗是亟待解决的问题。

表4 2组治疗前后尿动力学数据比较

近年来，生物反馈电刺激在治疗排尿功能障碍方面取得了一定疗效。生物反馈是借助现代医学电子工程技术，将患者身体内察觉不到的生理电活动通过信号转换为可以感知的视觉或听觉信号，通过这些信号的提示使患者有意识地进行盆底肌的锻炼，从而达到自主控制盆底肌收缩和放松的目的，改善控尿功能。电刺激治疗主要是通过一定频率、强度的电流，刺激盆底肌肉收缩，促进神经的调节，抑制膀胱逼尿肌非随意收缩，协调逼尿肌与尿道括约肌。生物反馈和电刺激治疗二者具有协同作用，电刺激可以产生肌肉收缩，生物反馈更直观地指导患者进行盆底肌的锻炼，提高盆底肌锻炼的临床疗效[8]。

Richmond等[9]比较盆底生物反馈和电刺激治疗前后混合性尿失禁(mixed urinary in incontinence,MUI)和压力性尿失禁(stress urinary in incontinence,SUI)妇女排尿症状窘迫的症状变化，治疗后MUI的泌尿生殖困扰量表(Urinary Distress Inventory 6,UDI-6)评分显著下降(平均下降29.1)，SUI患者的UDI-6评分无显著下降(平均下降6.8)。与SUI组相比，MUI组从基线到随访的UDI-6评分变化显著。葛伟平等[10]报道150例腹腔镜全子宫切除术后盆底康复治疗效果，结果表明应用生物反馈电刺激治疗可以将术后尿失禁的发生率从22%降至4%。

本研究将生物反馈电刺激用于OAB合并MCI患者的治疗，以临床上常用的OAB病情评估工具OABSS、OAB-q进行评估，结果显示，2组治疗后OABSS、OAB-q得分均较治疗前降低，联合治疗组OABSS、OAB-q得分降低幅度相对托特罗定组更为显著(P<0.05)。同时，本研究应用反映OAB病情及治疗效果的排尿日记进行评估[11]，联合治疗组在减少白天平均排尿次数、每日平均尿急次数，以及增加每次平均排尿量方面要优于托特罗定组(P<0.05)，显示生物反馈电刺激在治疗OAB合并MCI患者的相关症状评分上的有效性。

尿动力学检查是OAB诊断中客观的辅助检查方法[12]，其能客观准确地反映OAB患者的膀胱在储尿期及排尿期的压力及容量变化。本研究显示联合治疗组治疗后尿动力学检查的初始尿意容量及最大膀胱测量容量高于托特罗定组，客观检查证实生物反馈电刺激在OAB治疗的有效性。其原因可以理解为生物反馈电刺激锻炼了控制盆底肌肉及膀胱逼尿肌收缩的能力，促进盆底肌肉及膀胱收缩功能恢复协调，从而提高对排尿过程的控制能力，并且使膀胱逼尿肌在储尿期更加稳定，改善膀胱过度敏感的情况。

本研究中联合治疗组接受生物反馈电刺激时采用的电流刺激强度范围设置在15～20 mA，大多数患者均能适应此刺激强度，个别患者因存在膀胱敏感问题在治疗一开始反映局部不适症状明显，但在后续治疗过程中逐渐适应此刺激强度，不适程度逐渐减轻，均可耐受并顺利完成后续治疗，未出现中途停止治疗的情况。同时，MCI患者能够依从生物反馈视觉或听觉信号的提示，自主控制盆底肌收缩和放松，为生物反馈电刺激单独应用于OAB合并MCI患者提供了可行性依据。

综合本研究的相关数据结果，单纯应用托特罗定和生物反馈电刺激联合托特罗定对于治疗OAB合并MCI患者的排尿功能障碍症状均可取得一定的疗效，而且生物反馈电刺激联合托特罗定的疗效明显优于单纯应用托特罗定，此方案治疗OAB合并MCI患者的排尿功能障碍是切实可行的。