次全椎板切除潜行减压融合内固定手术治疗腰椎管狭窄症的临床研究

吴坤芳，余永壮，覃文报，周继权，覃义淳

(河池市第三人民医院脊柱关节外科，广西 河池 547000)

腰椎管狭窄症在临床上较为常见，手术的目的在于扩大椎管，解除神经压迫，合并腰椎失稳者给予内固定融合，以减轻疼痛，扩大椎管，改善腰椎功能障碍。本院近年采用次全椎板切除潜行减压内固定术治疗腰椎管狭窄症，对脊柱后柱破坏少，减压效果显著，现纳入45例患者，分析其临床疗效及术式优点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年1月～2017年1月本院收治的45例合并腰椎失稳的腰椎管狭窄症患者，均经CT、X线、MRI予以确诊，男25例，女20例，年龄(54.23±4.09)岁，均采用次全椎板切除潜行减压融合内固定手术。

1.2 方法

行气管插管静脉全麻，取俯卧位，经C臂机准确定位责任节段，做后正中切口，依次打开皮肤及皮下组织，棘上韧带采用手术刀于正中劈开直至棘突，剥离双侧骶棘肌接近关节囊内缘，使椎板内侧半显露。咬除责任节段棘突，去除椎板相连以及棘突根部部分。采用簿型骨刀向内进行斜形截骨，骨刀方向接近平行于椎板，与棘突约成45°角。潜行切除范围包括椎板内板、肥厚的黄韧带、部分增生小关节以及增生并内聚的椎弓根内板，退变的椎体后缘采用骨刀凿除。对于减压难度较大的患者，可适当将减压范围扩大。去除骨质时注意保护硬膜，神经根分离后，根据狭窄程度对神经根管进行潜行减压，以神经剥离子能够轻松插入视为充分减压。摘除椎间盘，刮除软骨终板至骨性终板出现少量渗血。撑开椎间隙，将术中咬除的自体骨粒修剪后置于责任椎间隙，随即将PEEK 融合器(装有自体骨粒)斜行植入责任椎间隙，透视明确融合器位置良好，适当加压椎弓根螺钉并采用后方椎弓根钉棒固定、锁紧。常规留置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

术前、术后1个月、6个月、末次随访时，采用ODI指数评价腰椎功能障碍改善情况，采用VAS评分评价腰痛和下肢痛的改善情况；采用X线片测量椎管横径、椎间隙高度。末次随访时，采用改良MacNab 标准[1]评价疗效：优：无相关症状、体征，活动功能正常；良：腰、下肢偶有疼痛，但生活、工作不受影响；可：症状反复，活动受影响；差：症状、体征无明显改善甚至加重者。

1.4 统计学分析

2 结果

45例患者均成功完成手术，平均手术时间(82.49±13.88)min，平均失血量(125.22±16.21)ml，平均住院时间(9.32±2.91)d；术后9 d 有1例患者发生切口浅表感染，经常规抗感染治疗后康复；2例术后出现脑脊液漏，经俯卧休息、抗感染、补液等对症治疗后康复。无神经损伤、硬膜外血肿等严重并发症。

所有患者均获得随访，平均随访时间(30.43±3.29)个月。45例患者术后1个月、6个月、末次随访时的ODI指数、腰痛、下肢痛VAS评分均显著低于术前，椎管横径显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，手术前后椎间隙高度差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次随访时，按MacNab标准[1]评价疗效，优20例，良22例，中2例，差1例，优良率为93.3%。典型病例见图1。

表1 45例腰椎管狭窄症患者手术前后功能、症状及影像学指标比较

注：与术前相比，aP<0.05;与术后1个月相比，bP<0.05

图1 (a)-(b)：L5-S1腰椎管狭窄症患者术前正侧位X线片；(c)-(d)：术后腰椎正侧位X线片

3 讨论

手术治疗是腰椎管狭窄症合并腰椎失稳患者的首要治疗方案，无论何种手术均以扩大椎管、恢复腰椎功能、解除神经压迫为主要治疗目的。传统手术进行全椎板切除，减压效果好、手术视野清晰，但对脊柱后柱的破坏程度较大，远期容易发生腰椎滑脱、失稳或椎旁肌萎缩[2]。本研究112例腰椎管狭窄症患者采用次全椎板切除潜行减压融合内固定手术，术后随访期间的ODI指数、腰痛、下肢痛VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，手术优良率高达93.3%,与既往报道的全椎板切除减压能获得一致的手术疗效，也证实次全椎板切除潜行减压手术的有效性[3]。同时，作为破坏程度更轻的减压方式，椎管潜行减压只对增生的关节突进行有限切除，约切除内侧1/3～1/4，具有更小的关节突切除范围，保留部分椎板外板以及棘上韧带，对脊柱稳定性不产生严重影响，与既往报道的小关节限制性切除以及双侧开窗减压手术效果具有一致性[4]。

本研究患者的术后椎管横径显著高于术前(P<0.05)，在获得优良减压效果的同时，手术前后椎间隙高度差异无统计学意义(P>0.05)，术后随访22个月～36个月无内固定失败等并发症发生，说明该术式的安全性较好。术中对部分增生小关节突以及全部椎板内板采用骨刀潜行切除，骨刀的使用缩短了减压时间，在获得有效减压的同时对脊柱后柱结构起到了保护作用，尤其是关节突的保护[5]。Beaubien等[6]认为棘上棘间韧带承担了脊柱约10%的应力载荷，对于腰椎前屈稳定性的维持具有重要作用。本术式对棘上韧带进行了保留，术后周围血液供应正常，有助于其发挥其生物力学特性，也促进术后腰椎功能恢复。

本研究不足之处在于未与全椎板切除减压相关术式进行对照试验，待后期准备充分再做深入研究。综上所述，次全椎板切除潜行减压手术治疗腰椎管狭窄症椎管减压效果显著，手术对脊柱稳定性影响较轻，治疗安全有效。