全椎板减压与半椎板减压椎间植骨融合内固定治疗腰椎管狭窄的近远期疗效比较

王洪辉,兰宏，闫毓鑫

(郑州瑞祥医院骨外科，河南 上蔡 450100)

临床认为，对于腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)行减压手术时，椎板减压范围既要考虑到减压效果,也要兼顾术后椎体稳定性稳定[1]。有报道认为，半椎板减压能够获得与全椎板减压相同的减压效果，同时手术创伤更小[2]。本院近年逐步开展LSS的半椎板减压椎间植骨融合内固定治疗，取得了一定的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014年1月～2016年1月于本院手术治疗的86例腰椎管狭窄患者，根据不同减压方式进行分组，将全椎板减压椎间植骨融合内固定治疗的46例患者设为全椎板减压组，采用半椎板减压的40例设为半椎板减压组。全椎板减压组中，男26例，女20例；年龄49～76岁，平均(62.34±4.56)岁；病程1～8年，平均(3.87±0.56)年。半椎板减压组中，男22例，女18例；年龄46～74岁，平均(63.03±4.59)岁；病程1～7年，平均(3.8±0.54)年。两组性别、病程以及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

(1)半椎板减压：所有患者取俯卧位，均采用全身麻醉，选择后正中入路，沿棘突逐层将皮肤及组织切开，直至将腰背阔肌筋膜后层清晰暴露，棘上韧带行纵向切开，沿体征、症状较重的一侧逐渐剥离直至单侧椎板清晰显露，骶棘肌牵开后切除半椎板，切除范围为内、外侧分别到达棘突根部与椎弓根内侧缘，根据患者具体情况切除1～4节半椎板，黄韧带切除后将神经根、硬膜管暴露并将椎间黄韧带咬除，将椎板内侧厚度增加的骨皮质凿除以扩大椎管，探查神经根管以及侧隐窝，将神经根充分减压。(2)全椎板减压：术前准备、手术入路同(1)一致，逐层将皮肤、皮下组织以及腰背阔肌切开，向两侧钝锐结合剥离骶脊肌，将椎板显露到达关节突关节外水平位置，直到关节突充分暴露，沿责任椎体及下方节段椎体两侧椎弓根植入规格适宜的椎弓根螺钉，C臂机透视确认位置理想后，将全椎板、黄韧带以及部分关节突关节咬除，将骨赘完全清除、探查并行神经根充分减压，髓核摘除后将软骨终板刮至发生点状出血，安装椎弓根棒，剪碎减压剩余的骨质并植入椎间隙，碎骨不足者可截取髂骨及同种异体骨剪碎后植入。

1.3 观察指标

记录住院、手术时间、出血量等手术指标；采用VAS评分评价疼痛改善情况，采用ODI评分评价功能障碍改善情况。ODI好转率≥75%、50%～74%、25%～49%、≤24%者，分别评价为优、良、中、差等疗效；植骨融合：参照Bridwell椎间融合评价系统[3]，X线检查评价Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级融合，Ⅲ、Ⅳ为非融合。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术指标比较

半椎板减压组的手术时间、出血量均显著低于全椎板减压组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 症状、功能评分比较

两组术后VAS评分、ODI指数均显著降低，术后各随访时间VAS评分组间比较无统计学意义(P>0.05)；术后6、12个月半椎板减压组ODI指数显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组植骨融合率比较

半椎板减压组术后12个月的植骨融合率显著高于对照组，术后24个月两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 综合疗效比较

半椎板减压组末次随访治疗总优良率为87.50%，与全椎板减压组(83.33%)相比，差异无统计学意义(P=0.403)。

表1 两组手术指标比较

表2 两组症状、功能评分比较

注：与术前比较#P<0.05，与全椎板减压组比较*P<0.05

表3 两组植骨融合率比较[n·(%)]

注：与全椎板减压组比较*P<0.05

3 讨论

全椎板切除减压是LSS减压手术的广泛使用方案，椎管减压彻底且安全，吴群生等[4]报道证实，全椎板减压能够显著缓解腰背疼痛及下肢疼痛或麻木症状，术后腰椎活动功能显著改善，本研究对照组术后VAS评分、ODI指数均显著降低(P<0.05)，与之研究结果一致。但随着手术患者基数的增加，部分学者经长期临床观察认为，全椎板切除手术将患侧椎板以及相关小关节予以全部切除，破坏了后柱组织的解剖结构完整性，极易发生腰椎不稳的情况，加之缺少椎板组织对脊髓的保护作用，还可导致硬膜囊、神经根不同程度的粘连，引发腰椎管狭窄或骨质增生[5]。

本研究结果显示，半椎板减压术后6、12个月的ODI指数显著低于全椎板减压组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明在恢复脊椎功能方面，半椎板切除减压效果更优，与赵庆凯等[6]报道一致。半椎板切除既能保留对侧椎板与棘突，还能保留对侧肌肉、棘间韧带以及筋膜结构，增加椎体稳定性，将椎板内侧厚度增加的骨皮质凿除以将椎管扩大，探查神经根管以及侧隐窝，将神经根充分减压，也能达到全椎板切除一致的减压效果[7]。半椎板减压组术后12个月的植骨融合率显著高于对照组(P<0.05)，主要在于半椎板减压使一半棘突韧带复合体得到保留，对于维持腰椎稳定性作用重大，术后活动受力的一侧后柱进行了压力分担，腰椎应力传导时受力更均衡；同时，其手术时间、出血量均显著低于全椎板减压组(P<0.05)，降低软组织破坏，术后血液循环更佳通畅，有助于植骨融合。