腰椎管内多发马尾神经鞘瘤一例

邢宇飞，石作为，董大明

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150086)

1 案例报告

患者男，35岁，以“腰痛伴双下肢疼痛、麻木10月余”主诉入院，10个月前无明显诱因下出现腰部疼痛，伴双下肢疼痛、麻木，左腿为著，久坐后加重，活动休息可缓解，小便费力，性功能障碍。患者于外院行针灸等保守治疗后，症状未见明显缓解。体格检查：脊柱生理曲度存在，无畸形，L4-5棘突及棘旁压痛，腰椎活动度正常，鞍区皮肤浅感觉减退，双下肢皮肤浅感觉正常，肌力V级，双侧直腿抬高实验50°(+)，加强试验(+)，病理征(-)。辅助检查：腰椎MRI示L1-4椎管内多发占位(图1)。

患者行全麻、取俯卧位，以L3椎体为中心行腰部15 cm正中切口，逐层切开后剥离椎旁肌肉显露L2-4椎弓根，C臂监测下于L2-4椎弓根置入6枚椎弓根钉后，咬除L1-4棘突及椎板，显露硬膜囊，于L4水平由下至上逐步切开硬膜囊，钝性分离后见10个串珠样肿瘤系连同一根马尾神经，其余3个位于邻近另一根马尾神经,共13个(见图2)，大小约0.2 cm×0.3 cm×0.2 cm～1.2 cm×0.6 cm×1.2 cm不等,瘤体呈灰白色，质略软，仔细分离肿瘤周围粘连的正常马尾神经、切断肿瘤累及的病变马尾神经，探查术野上下区域，确定无肿瘤残留，术区喷洒防粘连制剂及人工硬膜覆盖，结束手术。病理结果：(腰椎管内)神经鞘瘤。术后3个月随访，患者双下肢疼痛、麻木症状完全缓解，鞍区皮肤浅感觉较术前恢复，大、小便正常。

图1 增强MRI示L1-4水平椎管内多发异常信号影 图2 术中见瘤体同系一根马尾神经

2 讨论

神经鞘瘤是一种神经源性肿瘤，起源于髓鞘的施万细胞，有完整包膜，多为良性，极少数可发展为恶性肿瘤，大多单发[1]，多发性马尾神经鞘瘤较为少见，本例马尾神经鞘瘤数量多达13个，呈串珠样分布于L1-4平面，更为少见。

本例腰椎管内多发马尾神经鞘瘤患者，术后马尾神经功能障碍未见加重,脑脊液渗漏得到较好控制，对日后椎管内肿瘤手术治疗具有一定指导意义，该例临床特点总结：(1)病初患者多以神经根性疼痛就诊，与腰椎间盘突出症较易混淆，应早期行MRI检查，明确诊断[2]，病程越长则预后越差。神经鞘瘤对放、化疗不敏感，手术彻底切除是目前最理想的治疗方法[3]，术中应尽可能完全切除瘤体，必要时可将载瘤神经同肿瘤一并切除，避免复发。(2)术中仔细分离瘤体周围覆盖的马尾神经，尽可能减少对神经根的牵拉，本例硬膜采用连续锁边缝合，给予人工硬膜覆盖及纤维蛋白黏合剂，术后取头低脚高位，可有效防止脑脊液外漏的发生。