苇管灸配合针刺治疗神经性耳鸣临床观察

钟玉梅,赵征宇,成博,陈瓞

(成都中医药大学,成都 610072)

神经性耳鸣是患者在无声源刺激的情况下出现的耳内有声音的主观感觉,是神经系统内异常的神经活动[1-3]。到目前为止,神经性耳鸣是最常见的耳鸣形式,是一种听幻觉[4],类似于患肢症状和中枢性神经性疼痛[5]。长期耳鸣,患者易出现失眠、心烦、急躁、注意力不集中等伴随症状,使工作效率降低,影响整体生活质量[6-8]。许多人都曾经历过耳鸣,刘蓬[9]根据国外的流行病学资料,并结合多年随机小样本调查,评估出国内普通人群中有过耳鸣或正在被耳鸣所困扰者约占20%,其中25%病情比较严重,需要医学手段干预。在生活方式日益变化的条件下,耳鸣对身心健康的影响正逐步明显。引起神经性耳鸣的具体原因尚不清楚,因此,尚无疗效确切的治疗方式及药物。扩张血管、改善微循环、营养神经、抗焦虑抑郁药物最为常用[10],但临床疗效并不满意。中医学对耳鸣的病因病机早有充分的认识,且治疗方法多样化[11-13]。本研究旨在探索古人治疗耳鸣的方法——苇管灸[14-15],通过与常规针刺进行比较,从临床运用角度去分析该方法的优越性,旨在寻找一种更有效的治疗方式,解决神经性耳鸣患者的困扰,并推动传统针灸疗法的临床应用。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例患者均来自2016年11月至2017年12月成都中医药大学附属医院耳鼻喉科、针灸科门诊,按就诊顺序采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男14例,女16例;年龄最小23岁,最大62岁,平均(44±9)岁;病程最短1个月,最长26个月,平均(8.00±9.03)个月。对照组中男 13例,女17例;年龄最小26岁,最大58岁,平均(43±10)岁;病程最短1个月,最长28个月,平均(6.87±5.40)个月。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的《耳鸣的诊断和治疗指南》[16]及黄选兆主编的《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[17]的相关内容综合诊断。①患者以单耳鸣、双耳鸣或脑鸣为第一主诉,且无相应外界声源;经临床问诊及相关测试,耳鸣对患者生活、工作、学习和心理造成了不同的影响。②耳科检查外耳道、鼓膜、咽鼓管,借助听诊器测听耳鸣音、纯音测听等均未见异常。

1.3 纳入标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[18]中神经性耳鸣的纳入标准制定。①符合神经性耳鸣诊断标准。②年龄18～65岁。③耳鸣病程为反复发作在1个月以上或持续发作5 d以上。④根据病史、电耳镜、纯音听阈测听及声导抗等确诊为神经性耳鸣。⑤近1周内无相关耳鸣药物治疗史。⑥患者自愿参加试验,签署知情同意书,听从医生安排,积极配合治疗、检查。

1.4 排除标准

①耳鸣病因为外伤、肿瘤或全身性疾病,全聋伴耳鸣者,振动性耳鸣者。②年龄在18周岁以下或65周岁以上者。③外耳、中耳疾患所致耳鸣和客观性耳鸣者。④孕妇或者哺乳期患者,对本临床研究过敏者及观察期间服用其他药物者。⑤精神异常不能配合治疗者。⑥有严重的全身性疾病(包括结核、肝炎、心脏病、肾病、肺病等),有严重的精神障碍或语言障碍不能按临床试验方案完成者。

1.5 中止、剔除标准

①受试者依从性差,不能坚持完成治疗。②治疗过程中出现严重并发症、不良反应,不宜继续接受的试验者。③其他原因而中断治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取双侧翳风、听会、中渚、足三里、太冲穴。

2.1.1 针刺

患者取坐位或卧位,常规消毒,选用 0.30 mm×25 mm毫针,直刺双侧翳风、听会、中渚、足三里、太冲穴(参照 2006年中华人民共和国国家标准GB/T123456-2006《腧穴名称与定位》[19]),深度 10～20 mm,各穴均平补平泻,手法轻柔,留针 30 min,出针时不施任何手法。

2.1.2 苇管灸

针治过程中同时施灸。选择长 5～6 cm,外径0.4～0.6 cm的芦苇杆制作苇管器,苇管的一端削制呈半个鸭嘴形,以置放艾绒,另一端截平,并用砂纸打磨平滑,将苇管平齐端一侧置于外耳道内,周围填塞棉花以固定苇管及隔绝空气。用优质艾绒制成黄豆粒大小的艾炷,置于苇管鸭嘴形的一端,用线香点燃施灸,燃完一壮再易艾炷,每次灸 5～9壮,使外耳道内有温热感为宜。

隔日针灸1次,连续治疗5次,休息2 d,5次为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2 对照组

采用针刺治疗,取穴、针刺操作均与治疗组相同。

隔日针刺1次,连续治疗5次,休息2 d,5次为1个疗程,共治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 耳鸣严重程度评分[20]

合计各项分值得出总分,根据总分将耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级,Ⅰ级为 1～6分;Ⅱ级为7～10分;Ⅲ级为11～14分;Ⅳ级为15～18分;Ⅴ级为19～21分。

3.1.2 耳鸣残疾评估量表[21]

根据 1996年 Newman的耳鸣残疾评估量表(tinnitus handicap inventory, THI),是对生活质量的评估,包括 3个方面(严重性、功能性、情感性)25个条目的问题,分别“是”(4分)、“有时”(2分)、“没有”(0分)的问卷形式进行积分,总分为100分,采用患者自填及医生询问患者相结合的方式收集资料。

3.2 疗效标准

参照《2012耳鸣专家共识及解读》[22]中的标准判定临床疗效。

痊愈：耳鸣症状消失。

显效：耳鸣程度降低 2个级别以上(包括 2个级别)。

有效：耳鸣程度降低1个级别。

无效：耳鸣级别无改变。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;不符合正态分布用非参数检验。两组总体疗效比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后耳鸣严重程度评分比较

两组治疗前耳鸣严重程度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性。两组治疗后耳鸣严重程度评分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明两组治疗方式均可改善患者耳鸣严重程度;治疗组治疗后耳鸣严重程度评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)结果表明苇管灸配合针刺治疗减轻耳鸣严重程度优于常规针刺治疗。详见表1。

表1 两组治疗前后耳鸣严重程度评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后耳鸣严重程度评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 差值治疗组 30 17.81±2.10 5.73±5.211)2) 12.08±3.192)对照组 30 16.25±1.53 9.20±6.371) 7.05±3.75

3.4.2 两组治疗前后THI总分比较

两组治疗前 THI总分比较差异无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性。两组治疗后THI总分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明两组治疗方式均可改善患者 THI总评分;治疗组治疗后THI总分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),且治疗组治疗后耳鸣严重程度评分降低幅度大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。结果表明苇管灸配合针刺治疗神经性耳鸣对患者生活质量的改善优于常规针刺治疗。详见表2。

表2 两组治疗前后THI总分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后THI总分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 差值治疗组 30 42.80±16.30 16.80±20.061)2) 26.00±10.582)对照组 30 43.60±17.23 23.47±22.681) 20.13±10.25

3.4.3 两组治疗前后THI严重性、功能性、情感性评分比较

两组治疗前THI严重性、功能性、情感性评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),组间具有可比性。两组治疗后THI严重性、功能性、情感性评分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明两组治疗方式均可改善患者THI严重性、功能性、情感性评分;治疗组治疗后THI严重性、功能性、情感性评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),且治疗组治疗后THI严重性、功能性、情感性评分降低幅度大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。结果表明苇管灸配合针刺治疗神经性耳鸣对患者生活质量的改善优于常规针刺治疗。详见表3。

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 86.7%,高于对照组的 73.3%,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明苇管灸配合针刺治疗神经性耳鸣总有效率明显优于常规针刺治疗。详见表4。

表3 两组治疗前后THI严重性、功能性、情感性评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后THI严重性、功能性、情感性评分比较 (±s,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

THI分类 组别 例数 治疗前 治疗后 差值严重性 治疗组 30 6.00±4.00 2.93±3.851)2) 3.07±3.552)对照组 30 6.27±3.92 3.60±4.151) 2.67±1.76功能性 治疗组 30 22.13±6.54 7.87±8.391)2) 14.27±6.642)对照组 30 24.13±8.35 12.40±10.221) 11.73±6.68情感性 治疗组 30 13.73±7.16 5.73±8.061)2) 8.00±3.402)对照组 30 13.87±6.70 8.13±8.801) 5.73±4.13

表4 两组临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

本研究结果表明苇管灸配合针刺与常规针刺治疗神经性耳鸣均有效,不仅减轻患者的耳鸣症状,还对伴随症状也有改善,提高生活质量。两种治疗方式均能改善患者耳鸣的严重程度,降低THI总分及严重性、功能性、情感性评分,但治疗组苇管灸配合针刺更显著。

目前认为神经性耳鸣是各种原因引起的耳蜗内微循环障碍[23-24],局部组织缺血、缺氧或中耳肌张力增强影响内淋巴循环所致[25]。西医治疗措施主要包括改善微循环及营养神经药物[26-27]、高压氧仓[28-29]、鼓室注射[30]、心理咨询和调适[31-32]等,但临床疗效并不满意。耳鸣,又称脑鸣、聊啾、蝉鸣、苦鸣等,源于拉丁词tinnere,原意为耳部响铃样声音,神经性耳鸣归属中医学“耳鸣”范畴,最早见于《黄帝内经》。中医学认为,耳鸣的出现,可归纳于肾气不足、脾胃虚弱、肝胆火旺、风热外袭、心虚血瘀等方面,病位在耳,与心、肝、胆、脾、肾关系密切。治疗方式以针刺、艾灸、中药、电针为主,其中针刺、艾灸疗效确切,是临床治疗神经性耳鸣的首选方法,得到广泛的认可。耳鸣病因繁多,病性虚实夹杂,故通和补是治疗本病的关键所在。将苇管灸与针刺结合,温可补养五脏气血,通则疏调十二经络,从而达到以温促通,以通达补的治疗作用。

耳与脏腑相通,《灵素节注类编·卷一》：“肾者,受五脏六腑之精气而藏之,耳为肾窍,精气空虚,则窍闭塞,故聋也。”肾通乎耳,所主者精,精气调和,肾气充足,则耳闻而聪。《黄帝内经》：“耳为清阳之窍,唯清阳之气易达之。”耳为清窍,得清气濡养而健旺。脾胃居于中焦,运化水谷精微,升清降浊,总督一身之气机。若脾胃气虚,失于运化,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽耳窍则出现耳鸣。《类证治裁》：“有肝胆火升,常闻蝉鸣。”肝主疏泄,调畅气机,耳能闻五音,有赖于肝胆之气的调达和肝血的奉养,若肝气上逆或肝血亏虚耳窍失养,则见耳鸣。《古今医统·耳病》：“忧愁思虑则伤心,心血亏耗必至耳鸣耳聋。”心藏神,为神明之主,耳司听觉,受心之主宰。又心主血脉,心血上奉,耳得心血濡养而聪敏。《周慎斋遗书·头鸣》：“肺者,秋之脏也;午后者,秋之令也。秋为金,金主声,不降故头鸣也。”盖肺主气、司呼吸、朝百脉,一身之气贯于耳,故能为听。

耳与经脉相连,《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”十二经脉或直接或间接地与耳发生联系,耳部听觉的聪灵与否,是十二经脉气血充盈及经络通畅情况的反应。手足少阳、手足太阳经脉循行至耳,足阳明经筋从颊结于耳前,手阳明经别入耳合于宗脉。六阴经中,手少阴心经、足厥阴肝经的无穴通路上行到达头部,各阴经均通过与其相表里的阳经与耳相连。《素问·缪刺论》中提到：“手足少阴、太阴、足阳明之络,此五络皆会于耳中。”这些都是属于手足三阴三阳的经络,其在头部总的经脉则称宗脉,也可以说是脉之所宗。

十二经脉相互交汇循行,将耳窍与全身脏腑连成一个有机整体,影响着耳窍的功能。宗脉之宗含有总会、根本和主要的意思,耳之所以能听,就是由于经络所汇聚的气血,其充足则耳聪目明,不充则耳鸣目眩。可知宗脉在脏腑与耳之间起重要的联系作用。耳为宗脉之所聚这一理论,对于说明耳的生理功能和病理证候都有实际意义。罗天益《卫生宝鉴》：“五脏六腑、十二经脉皆有络于耳。”就是对这一理论的运用。

灸法是我国古代劳动人民在长期与疾病斗争的过程中产生的一种疗法,是最为古老的非药物疗法之一,其产生早于方药,苇管灸在灸法当中较为特殊,是专用于耳部疾病的一种治疗方式。《医学入门》：“凡病药之不及,针之不到,必须灸之。”因耳部所处的位置特殊,针药难以直达病所,故以苇管灸治耳疾有独到的优势。其最早记载于唐·孙思邈《千金要方·卷六下》：“截箭杆二寸,内耳中,以面拥四畔,勿令泄气,灸筒上七壮”。在之后的《针灸大成·卷八》《针灸集成》均详细论述了苇管灸的适应证、施灸方法、施灸的壮数。由此可见,苇管灸治疗耳鸣历史悠久,理论体系完备。

艾灸温热刺激所产生的临床效应,从气血角度来讲,无非有疏通气血和温补气血两类,即可概括为“温通”和“温补”两种不同效应的艾灸效应和作用机制。针对机体的不同状况,艾灸后产生的效应主要有两个方面,“通”和“补”。通是针对经络不通、气血逆乱以及导致这些病理产物和过程的病因而言,如风、寒、瘀、湿等。苇管灸的温热作用机制可以使病邪消散、经络通利、气血通畅,从而达到治病的目的,即以温促通。补是针对气血、阳虚此类病理过程,艾灸“引外阳以固内阳”,从而达到治病的目的,即“以通达补”。正如《医学正传》所云：“虚者灸之,使火气以助元阳也;实者灸之,使实邪随火气而发散也;寒者灸之,使其气复温也;热者灸之,引郁热之气外发,火就燥之义也。”现代医学认为,艾灸能促进血液循环,改善局部缺氧状态,促进神经损伤的修复和再生[33];且艾灸疗法具有明显的抗菌消炎[33]作用,可以改善患部的生理环境,调整和增强机体的免疫功能[34]。

听会为胆经穴,《灵枢·根结》：“足少阳根于窍阴,结于窗笼。”其中窗笼为耳,在穴位则为听会,为少阳之气结聚所在,听会为局部选穴,针刺可疏通耳部及足少阳、厥阴之气。中渚、翳风为三焦经穴,“三焦者原气之别使,主通行三气,经历于五脏六腑”,统调全身气化;且中渚为本经输穴,经气在此由小变大、由浅入深,一标一本,两者配合以升清降浊、疏调三焦之气。足三里乃足阳明之合穴,又为下合穴,针刺该穴可达到调养脾胃、益气和血之功。太冲为足厥阴肝经输穴、原穴,乃原气经过、留止之处,《难经·六十五难》：“三焦所行之输为原者,乃脐下肾间动气之所在,五脏六腑之有疾,皆取其原也。”故针太冲穴疏肝行气。针刺以奏疏经通络、调畅气机、补虚泻实之功效,从而改善耳部及全身症状。

研究发现[35],针刺中渚穴时可见双侧颞叶区大脑皮质兴奋性增加,特别是颞上回及颞横回区域大脑皮质兴奋性增加。因此,针刺中渚穴可以引发听觉相关大脑皮质兴奋,与临床上针刺该穴治疗耳鸣、耳聋等耳部相关疾病的作用相符。翳风穴位于三叉神经脊束核信息传递的重要位点,三叉神经系统是参与传递听觉信号的主要中枢,针刺翳风穴能够刺激三叉神经系统中蜗神经核、中缝核为主的神经元核团,与调节听觉系统信号传入有密切关系[36]。听会穴深层则与耳颞神经紧密联系,针刺可激活听觉传导,刺激鼓膜处耳颞神经,改善患者鼓膜功能[37]。

对于针药难以到达的耳部疾病,苇管灸可深入耳窍,使得温热刺激更好地达到内耳,发挥艾灸的作用,并与针刺结合,通过宗脉所汇聚的耳作用于经络对全身的整体影响,改善机体的新陈代谢,激发细胞活性,增强免疫功能,调节人体已被破坏的阴阳平衡,重建人体内环境,达到健脾益肾、调和气血、祛风散邪、通经活络,治愈疾病的目的。本研究结果显示,治疗组总有效率为86.7%,优于对照组的73.3%。提示苇管灸配合针刺疗法治疗神经性耳鸣优于常规针刺。本研究将古代治疗耳鸣的方法——苇管灸运用于临床,具有疗效确切、无创安全、使用方便的优势,利于耳鸣的防治,推动传统疗法的临床应用,具有重大的社会意义。不仅解决患者的耳鸣症状、提高生活质量,并且能够促进传统中医疗法的临床推广。