经皮穴位电刺激联合康复训练对卒中后神经源性膀胱尿动力学的影响

方美凤,杨原芳,谭峰,刘亚丽

(1.广州中医药大学附属佛山市中医院,广州 528000;2.广州中医药大学针灸康复临床医学院,广州 510405)

神经源性膀胱(neurogenic bladder, NB)是指神经系统损伤或疾病导致神经功能异常,引起膀胱的储存和排空机制发生障碍[1-4]。膀胱功能障碍常引发泌尿系感染[5-6]、肾功能衰竭[7-8],最终成为导致死亡的主要原因[9]。卒中在中国具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点,严重威胁国民身体健康和生活质量。NB是卒中常见的并发症之一,既往流行病学调查显示,卒中后NB的发生率为37%～58%[10]。为探讨经皮穴位电刺激联合康复训练治疗卒中后NB的临床疗效,笔者进行了经皮穴位电刺激联合康复训练治疗卒中后NB的前瞻性、随机对照研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2017年2月至2018年3月于佛山市中医院神经内科就诊的卒中后NB患者共84例,按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组,每组42例。治疗组中男29例,女13例;年龄50～75岁,平均(64±9)岁;病程15～30 d,平均(20.62±3.25)d;脑梗死22例,脑出血20例。对照组中男26例,女16例;年龄52～75岁,平均(63±9)岁;病程15～30 d,平均(21.48±2.82)d;脑梗死24例,脑出血18例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

卒中后NB诊断标准参照中国老年医学学会神经医学分会专业委员会撰写的有关指南进行拟定[11]。①卒中诊断明确;②存在下尿路、上尿路功能障碍以及泌尿系统并发症;③两者存在时间相关性并用其他病因无法解释。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②意识清楚,生命体征平稳,能准确表达感受;③发病2～4周;④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准;②严重意识障碍、认知障碍,无法准确表达感受者;③伴有心、肝、肾等严重内科疾病;④由脊髓结核、肿瘤等其他因素引起的NB;⑤既往有肾脓肿、肾盂肾炎、肾病综合征等泌尿系统疾病。

1.5 剔除标准和脱落标准

①依从性差,无法配合治疗者;②治疗期间发生严重不良反应或严重并发症者;③治疗期间病情恶化加重者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规康复训练。①膀胱功能训练,包括手法按摩、盆底肌训练、肛门牵正训练、反射性排尿训练、行为训练、排尿意识训练等,由专门康复师负责完成,每日1次,7 d为1个疗程,持续4个疗程。②间歇导尿,根据残余尿量进行导尿,残余尿量＞300 mL,每日导尿5次;残余尿量＞200 mL,每日导尿4次;残余尿量150～200 mL,每日导尿3次;残余尿量100～150 mL,每日导尿1～2次;残余尿量＜100 mL,不进行导尿,导尿过程严格无菌操作。③制定饮水计划,严格控制每日饮水量(1500～2000 mL),早、中、晚各控制在400 mL。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上,采用经皮穴位电刺激治疗。首先选取中极、关元、水分、气海、肾俞(双)、膀胱俞(双)、八髎穴(双,上髎、次髎、中髎、下髎)。其次在相应的穴位涂上导电胶,在中极与关元、水分与气海、一侧肾俞与膀胱俞、一侧上髎与次髎、一侧中髎与下髎,各贴上电极片,共8对电极,连接于JH402型韩式穴位神经刺激仪。波形为疏密波,频率取20 Hz,强度逐渐增强(6～12 mA),以患者耐受为度,每次30 min。每日1次,7 d为1个疗程,持续治疗4个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 排尿日记

记录两组患者排尿日记,包括24 h排尿次数、每次排尿量、24 h尿失禁次数,对比分析两组治疗前后连续3 d日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数。

3.1.2 尿流动力学指标

应用尿流动力学分析仪进行尿流动力学分析。对比两组治疗前后最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿压力。

3.2 疗效标准

参考相关文献拟定[12]。

痊愈：排尿通畅,无排尿不尽感,残余尿量＜100 mL。

显效：排尿功能好转,有排尿不尽感,残余尿量100～200 mL。

无效：治疗后排尿功能无明显改善。

总有效率=[(痊愈例数+显效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

运用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较用独立样本t检验,方差不齐时采用t’检验,不服从正态分布的资料用秩和检验;计数资料用率表示,采用卡方检验;等级资料用秩和检验。检验水准α=0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后排尿日记比较

两组治疗前日均排尿次数、日均单次排尿量、日均尿失禁次数比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后日均排尿次数、日均尿失禁次数均较治疗前明显降低(P＜0.05),日均单次排尿量均较治疗前明显升高(P＜0.05);治疗组治疗后日均排尿次数、日均尿失禁次数均明显低于对照组(P＜0.05),日均单次排尿量明显高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后排尿日记比较 (±s)

表1 两组治疗前后排尿日记比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照比较2)P＜0.05

组别 例数 日均排尿次数(次) 日均单次排尿量(mL) 日均尿失禁次数(次)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 42 16.4±3.7 9.5±2.21)2) 63.6±28.6 242.6±44.61)2) 8.2±2.4 3.6±1.61)2)对照组 42 17.3±3.6 13.2±2.41) 62.7±30.4 158.6±38.81) 8.5±2.6 5.3±2.21)

3.4.2 两组治疗前后尿动力学比较

两组治疗前最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿压力比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后最大膀胱容量、最大尿流速率、膀胱排尿压力均较治疗前升高(P＜0.05);治疗组治疗后最大膀胱容量、最大尿流速率、膀胱排尿压力均高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后尿动力学比较 (±s)

表2 两组治疗前后尿动力学比较 (±s)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05;1 cm H2O=0.098 kPa

组别 例数 最大膀胱容量(mL) 最大尿流速率(mL/s) 膀胱排尿压力(cmH2O)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 42 236.2±55.4 368.4±32.41)2) 6.5±3.3 15.2±3.21)2) 42.4±8.5 69.6±10.31)2)对照组 42 232.4±58.5 302.2±36.21) 6.2±3.5 12.4±3.61) 41.2±8.3 53.8±9.51)

3.4.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为88.1%,明显高于对照组的71.4%,两组疗效比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

神经源性膀胱是卒中后常见的并发症之一[13-15]。正常的排尿反射过程为充盈的膀胱刺激牵张感受器→骶髓初级排尿反射中枢→脊髓上传→大脑高级排尿中枢→骶髓初级排尿反射中枢→兴奋盆神经传出纤维、抑制腹下神经和阴部神经,从而引起膀胱壁逼尿肌的收缩,内、外括约肌舒张,将贮存在膀胱内的尿液排出[16]。可见,排尿反射常在高级中枢控制下进行,卒中因脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤,尤其是脑桥排尿中枢,导致神经控制环路被破坏,导致逼尿肌和尿道括约肌失神经调节,出现无力、亢进及协调障碍,膀胱尿液不能及时排出,残余尿量增多,膀胱充盈扩张,出现尿潴留、尿失禁等膀胱贮尿及排尿双重功能障碍表现[17-19]。卒中后NB如不及时治疗,常易引起泌尿系感染[20-21],最终导致肾积水、肾衰竭[22]。既往有研究表明[23],卒中后NB不仅影响患者的生活质量,同时影响患者的生存率及预后。因此,积极改善患者卒中后NB,具有重要意义。

目前对于卒中后NB的治疗,在积极治疗原发病的基础上,主要采取保守治疗的方式,主要包括行为疗法、导尿治疗、药物治疗、神经低刺激等治疗[24]。其中康复训练广泛应用于 NB,主要包括膀胱功能训练、间歇导尿、制定饮水计划等方式,对改善NB患者膀胱功能均具有积极作用[25]。

中医学认为本病多属“癃闭”和“遗溺”范畴[26-27],病位在膀胱,与肾、肺、脾、肝、三焦有关。中医学认为卒中后,正气亏虚,气血虚弱,下元不固,膀胱开阖失司,加之督脉损伤,脏腑功能失调,导致膀胱气化无权,引起津液代谢障碍。本研究选取的穴位中,中极、关元、气海、水分皆属任脉,均擅于治疗泌尿系疾病。中极为膀胱之募穴,功在益肾阳,理下焦,促气化,发挥州都之官的功效,主治小便不利、遗溺不禁等泌尿系疾患,为治疗排尿障碍的主穴[28-29],有研究表明,电针中极穴对尿逼肌功能异常具有双向调节作用;关元,脐下肾间之气藏于此穴,功在培肾固本、补益元气、温补下焦、振奋气化,以疏导玄府,利导膀胱[30-31];气海,调补下焦气机、益肾元、理冲任、振元阳;水分与小肠相应,功在分利腹部水气、运脾土、利水湿、消水肿,气海以行气为要,水分利水为主,相互促进,调整水液代谢;肾俞为肾脏之背俞穴,功在温阳利水;膀胱俞为膀胱之背俞穴,且为膀胱经气所发,内应膀胱,是膀胱之气转输、输注之所,为治膀胱疾患要穴[32-33],功在调膀胱气化,通利水道;八髎穴属于膀胱经穴,靠近膀胱,刺激次髎穴,充分发挥近治作用,可以迅速气至病所,改善气血运行,有助阳化气之功,改善膀胱气化功能,有研究显示,刺激八髎穴可以直接刺激骶2-4神经根,使膀胱内括约肌、逼尿肌有规律舒缩,协调二者功能,促进排尿反射建立[34]。

本研究采用经皮穴位电刺激,是通过皮肤将适当强度频率的低频脉冲电流,输入人体,刺激神经、肌肉和细胞以治疗疾病的方法,广泛应用于临床。经皮穴位电刺激将传统医学的穴位刺激和现代神经电刺激疗法相结合,且避免针刺侵入性操作,穴位通过微电流代替针刺,激发经气。穴位的刺激作用通过调节支配膀胱尿道功能的中枢神经和周围神经产生兴奋性或抑制性的双向调节作用,既能抑制尿逼肌亢进反射,改善贮尿功能,又能兴奋尿逼肌,改善排尿功能。同时能够协调膀胱尿逼肌与尿道括约肌功能[35]。经皮穴位电刺激,通过电流刺激传出神经纤维,改善盆底肌功能,改善排尿障碍[36]。同时根据神经解剖分析,中极穴下走行髂腹下神经,次髎穴下走行第二骶神经后支,气海与关元下布有第11、12肋间神经的前皮支的内侧支,肾俞布有第1腰神经后支的外侧皮支及外侧支。膀胱是由T12-L2和S2-4脊髓节段神经支配,经皮穴位电刺激对穴位相应神经产生刺激,改善膀胱神经调节,促进膀胱功能恢复。

本研究结果显示,经皮穴位电刺激联合康复训练治疗卒中后 NB,不仅可以降低日均排尿次数、日均尿失禁次数,提高日均单次排尿量,同时可以提高最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿压力,提高临床疗效。说明经皮穴位电刺激联合康复训练治疗卒中后NB,能改善尿动力学指标,促进膀胱功能恢复。