浅析医院门诊电子病历的应用与发展

□ 戴赢 DAI Ying 邱永进 QIU Yong-jin 陈维敏 CHEN Wei-min

门诊电子病历通过信息化集成，实现患者信息的格式化录入、提取以及质量监控，可以大大解决手写门诊病历质量偏低、患者抱怨医生字体潦草无法识别等问题，便捷的录入操作也能让专家、医生把更多的时间留给患者。国内门诊电子病历的研究起步较晚，由于门诊就诊时间短，门诊记录本的格式限制等因素，目前真正大范围推广门诊电子病历的医院仍然不多[1]。

门诊电子病历推广的意义

提高医疗工作效率。传统的手写病历需要医生手动抄写处方、检查报告等操作，由于就诊时间有限，大部分病历书写潦草，而且纸质病历不方便调阅，给患者查阅和质控管理都造成不必要的麻烦。

提高医疗工作质量。通过电子病历，制定标准化模版，明确质量管理的路径和关键质控点，包括初诊、复诊病历的模板区别；主诉、现病史、检查、处方等的专项控制；实现临床作业信息交易自动化和以IT 为工具推进先进的管理模式。完成录入病历、自助打印、质控浏览的三道管理审核，使新的医疗管理理念得以贯彻，提升医疗质量。

控制医院成本。随着互联网+的快速推进，电子病历系统不断完善，移动查房、手机APP 等移动设备的介入，原有的纸质模式将逐步被取代。越来越多的患者支持在手机端查阅自己的就诊记录而取消打印病历。这不仅控制了医院的耗材成本，还提升了医院的整体形象。

维护医患双方的权益。为患者提供最大可能的方便，协助医院提供全面、系统的医疗服务。系统间的互联、医保接口的实现等，保障了患者和医院的共同利益。通过个个关卡的监控，包括病历修改痕迹的记录，使得在医患纠纷中最大限度地保障双方的利益，减少医疗纠纷[2]。由于门诊电子病历在全国范围内都属于发展初期，应在加快医疗进程的同时，实现门诊电子病历应用，提高医院声誉及社会地位。

我院门诊电子病历的应用

以我院为例，从第一代产品试运行到真正实现全院推广花了将近3 年时间，需求更新了100 多次。如何让医生接受并自觉使用门诊电子病历是一个难题。经过多次的探讨和总结，我们总结出推广难的原因主要有以下几点：(1)录入要求便捷，只有比手写更加方便才能推广；(2)患者可以方便打印病历；(3)电子化后更要求内容的准确性，需要一套高效的质量监控体系；(4)方便医生调阅历史病历，能和纸质病历一样实现连贯性查阅；(5)必须保留修改痕迹，保障原始数据的真实性。

从试点科室开始应用到全院推广，我院由医务科牵头，信息科协助，坚持每月反馈门诊电子病历使用率，并对使用率低的科室进行调研。目前，我院门诊电子病历使用率已超过95%，得到了临床医生和患者的普遍认可。

医院现在运行的门诊电子病历系统实现了既往资料可拷贝，录入快、文字清晰可辨，缺陷项提醒，数据共享，知识库、关键字辅助编辑等功能，包括：处方、检验、检查、门诊日志、生命体征等数据信息实时提取，并集成了云知音语音输入系统，将录入病历的时间控制在半分钟以内，大大提高了医生的工作效率。同时，智能监控系统会自动进行时间、性别等前后逻辑关系判断，提高病历的准确性。如图1，系统能自动从门诊医生站中回写诊断、处方、检验、检查、生命体征等信息，并实现主诉、现病史等元素的格式化录入，集成了所有临床数据结果的调阅与回写，最大限度地方便了医生的录入和查阅病历。

图1 门诊病历录入界面

在解决了门诊病历的录入问题后，我院基于CDR 临床数据中心应用平台实现了患者的就诊时间轴管理，打通了门诊病历、住院病历以及其他医疗信息系统的数据整合，实现了全方位的患者大数据管理。临床医生可以通过门诊号、身份证等识别信息直接查询该患者在医院产生的所有诊疗数据，对今后的区域医疗以及科研管理提供了强大的数据支持。

未来门诊电子病历的发展方向

便捷化。使用方便永远是医院信息系统发展的最主要需求之一。只有让使用者满意，才能让系统得到更好地推广和使用。因此，我们要朝着不断简化临床操作的目标，通过不断进步的信息化技术，在病历录入、历史调阅、病历质控、病历管理等多维度实现简化操作，在操作界面上也要不断向所见即所得的人性化目标靠拢。

智能化。随着人工智能的兴起，计算机担当的角色也不断向智能化领域发展[3]。在得到相应的指令后，系统可以通过筛选处理，主动为医生提供辅助操作。如门诊医师对患者做出诊断后，系统会自动根据诊断筛选相应的主诉模板、诊疗计划等，提供临床决策支持。

标准化。标准化是实现不同平台系统之间信息共享和交换的前提。从医院内部系统到医院与医院之间的传输都需要标准化语言对接[4]。在实现标准化的过程中，首先需要对模板的制作加以把关，并在前期维护识别性高的标准化字典库，从源头保障录入数据的规范化。

网络化。互联网+、大数据、云计算的推动使得门诊电子病历的应用最终将向广域网发展[5]。随着网络化与区域医疗系统建设的不断完善，届时患者只需拿身份证或者医保卡就能在各家医院随时调取就诊记录，既方便了患者，也方便了医生，更能减少纸张的浪费，从而真正实现电子病历无纸化的初衷，实现纸质病历到电子病历的跨越。

集成化。电子病历系统的发展作为医疗信息系统发展的主核心，已经不能满足单独的病历记录功能，而是逐步衍化为覆盖患者整个诊疗经过的病历资源。在功能上，电子病历系统将与HIS、LIS、PACS 等医疗卫生系统集成共享，并不断向移动端拓展，从而实现远程会诊、区域医疗跨平台就诊，实现无边界医疗。

总结

门诊电子病历的应用必将顺应信息化发展的浪潮，成为临床医疗和为患者服务的便捷工具。但要实现这一目标，让所有医护人员和患者都能适应纸质门诊病历向电子病历的转变，改变原有门诊病历的书写习惯，还有很长的路要走。我们不仅应该关注信息技术自身的发展，更应该深入分析其对整个医疗信息化发展带来的影响。在探索过程中，我们要多听取临床专家的建议，跟踪、应用国内外先进的信息技术，不断推进门诊电子病历的发展。