用药安全的信息化应用与探讨

□ 蒋正立 JIANG Zheng-li 杨建苗 YANG Jian-miao 周鹏 ZHOU Peng 周福永 ZHOU Fu-yong 冯常强 FENG Chang-qiang

临床工作中，药物治疗是一种常见诊疗方法，直接关系到患者的治疗效果和安全，涉及多个部门、多个环节，而用药错误就可能发生在药品使用中的各个环节。因此，保障患者用药安全是医院的工作重点，用药安全管理在临床治疗过程中显得尤为重要。

据不完全统计，美国每年至少有150 万人发生用药错误，导致每年增加3．5 亿美元的住院费用，用药错误发生率大约1%，成为全球第8 大死亡原因。我院2016 年上报用药错误相关不良事件101 起，而未被报告的药物不良事件可能更多。据分析，在这些报告的不良事件中，75%是可以预防的。目前，世界上还未有任何国家和组织可以做到完全避免用药错误，这已成为普遍存在且影响和威胁到患者安全的重要问题。

运用失效模式进行用药风险分析

为降低医院用药错误不良事件的发生，运用失效模式对医院各个用药环节进行风险分析，识别用药安全风险：(1)药品接收上架环节，人工接收和上架时易导致品种和数量错误。(2)医嘱(处方)开具和审方环节，经常会出现医嘱不合理或错误；(3)药品调剂环节，易出现药品调剂品种和数量错误，输送时送错科室；(4)执行给药环节，易出现药品错误和用错病人。

通过失效模式分析，发生这些用药错误不良事件的主要失效方式是人为因素和临床医生、药师专业知识有待加强。当前，医院信息化程度较低，很难形成有效的用药闭环管理，患者用药风险较大。因此，本项目团队运用失效模式分析用药风险，将人为因素和临床药学知识缺乏作为本次重点改进内容，利用信息技术，促进临床用药安全。

利用信息技术实施用药闭环管理

针对失效模式分析可知，人为因素和临床药学知识较缺乏作为主要的失效方式。因此，为确保用药安全，本项目团队利用信息技术，提高全院信息化水平，对药品使用的各个环节进行全面闭环管理，为临床提供用药支持系统，以降低各环节人为因素导致的用药错误，提高处方合格率。

1．闭环管理理念。闭环管理起源于戴明环PDCA 理论，是综合了闭环系统、管理的封闭原理、管理控制和信息系统等形成的一种管理方法。随着医院医疗质量的提高，患者安全理念的增强和医院信息化的发展，闭环管理已广泛应用于医疗行业，用药闭环管理是医院的重点工作，使用药的每个环节都做到闭环，最终实现医师开具正确的医嘱(处方)，在正确的时间、按照正确的途径、正确的剂量，用于正确的患者，实现患者用药安全[1]。

2．建立用药安全闭环管理流程。建立用药安全闭环管理流程，从医嘱(处方)开具开始，到药师审方、接收医嘱、药师调配、核对发药、打包配送，最后临床执行给药，利用信息化手段，使每个环节环环相扣，整个流程形成有效的闭环。如病区药房药品闭环管理流程见图1。

图1 病区药房药品闭环管理流程

3．药品条码。要实现药品全程有效的闭环管理，提升药品流通过程中的追溯管控能力，更好地保障患者用药安全，我院采用药品条码及PDA 技术，使每个药品通过扫码识别。实施闭环管理的全过程进行扫码，最大限度地减少人为因素的影响，提高了无纸化管理水平，降低用药差错，更好地保障患者用药安全。

此外，我院西药房的绝大部分药品(原包装)自带药品码(包括电子监管码、药品流通码或药品生成码)，PDA 均能扫码识别，只有少部分药品无药品码，需要人工打印药品码再贴在药品包装上。

4．药品接收上架。为提高药品接收上架的准确性，我们采用信息化手段将药品接收、上架等环节采用扫码技术，减少人为因素导致的药品品种错误、数量错误，并将接收时间、责任人记录在信息系统，方便追踪，达到药品接收和上架准确无误。(1)药品接收。药品经营企业将药品运送至药房，运送交付人用PDA 登录药房系统，先扫描交付人身份条码，再扫描随货清单二维码。药房接收人用PDA 接收药品，先扫描随货清单二维码获取清单信息(出库单)，再扫描每种药品的二维码进行核对验收，药品正确则相应药品信息数据变黄色，不正确则给出提示，并发出报警声。(2)药品上架。药房工作人员使用PDA 扫描药品码获取药品信息，PDA上会显示上架批号，上架时输入具体数量，再扫描药架上药品码进行匹配，匹配成功则显示上架成功，若不匹配，则显示药品匹配不成功，并发出报警声。

5．医嘱(处方)开具和审方系统。为加强对用药安全性和有效性的监管，提高医嘱合格率，本项目团队加强临床医生药学知识的学习和宣教，在HIS 系统中切入临床用药支持系统和审方系统，提高临床用药合理性。利用药师的专业知识，一方面，引进专业的药学和临床知识库。另一方面，根据相关要求，制定审方规则，除对药品相互作用、用法、用量、禁忌证、特殊人群用药等规则进行设置外，还重点对体重与药物剂量相关性、体表面积与药物剂量相关性、检验检查与用药相关性、药物与食物过敏、累积用量、妊娠和哺乳状态等规则进行维护，最大限度地提高临床决策支持系统和审方系统的智能化，使临床医生能准确快速地开具处方，保证患者用药安全[2]。

审方系统启用后，所有医嘱(处方)都会通过系统被自动审核。系统依据预先设定的规则，过滤出需要人工干预的处方，进入人工审核界面。在界面中，药师能看到不合理医嘱相关的信息与机审结果，并判断是否通过。若药师对医嘱有疑虑，可以直接与医生进行交流，并将医嘱退回医生；若有特殊原因，医生坚持使用，则双签名通过。只有审核通过的医嘱才能进入药房系统进行接单、发药、计费。药师审方有助于提升医院合理用药水平，防范医疗差错，促进患者安全，提升医疗质量[3]。审方管理流程见图2。

图2 药师审方管理流程

6．医嘱(处方)调剂。为提高药品调剂的准确率，减少人为因素导致调剂错误，对医嘱(处方)调剂进行全程化信息扫码，确保药品调剂准确无误。(1)医嘱(处方)调配。药师使用PDA扫描医嘱单或处方上的二维码，取药时扫描药品上的药品码，匹配成功后PDA 上药品显示黄色，若药品扫码错误会有报警声，整张处方调配完毕会提示执行完毕，确保药品调配准确。(2)核对与发药。药师核对与发药时，病区药师先扫描医嘱单的二维码，再扫描药品进行核对。门诊药师先刷病人就诊卡，再扫描药品，药品完全匹配后，处方会自动确认。通过药品扫描后发药，减少了调剂相似药品带来的风险，保障了药品品种和数量的准确性。(3)打包配送。药师在药品调剂完成后，病区药房送药人员(静配中心待药品配制后)将需要输送的药品打包装箱后，贴上打包码，匹配送药人员信息，配送至临床各病区。为确保用药安全，门诊药师将非注射剂药品扫码后直接发放给患者，注射剂药品进入注射室进行配药(在注射室旁设立药房，药品直接传送至配制间，无须经过患者)。

7．执行给药。临床护士在接收药房配送的药品后，需要扫码确认药品。在给患者用药前，扫描药品上的二维码和病人的腕带，进行确认。给药过程采用药品条码化管理方式，若在执行过程中有某一环节信息不正确都会给出提示，降低了临床发药、用药差错的可能性，提高患者满意度，提高护理工作质量，切实保障了患者用药安全。

成效

利用信息技术实现用药安全闭环管理，以扫描药品条码技术为手段，以PDA 或扫描枪为工具，将整个用药全程管理起来，实现了患者用药的可追溯、可追踪，保障患者用药安全。

1．减少用药差错。利用信息技术实现用药安全闭环管理，药物相关不良事件(接近用药错误或用药错误)发生率明显下降，从我院不良事件报告数据可知，发生药物相关不良事件例次从2016 年上半年的55 例减少到2017 年下半年的31 例，降低43．6%。见图3。

图3 药物相关不良事件例次

2．提高处方合格率。信息技术的应用，进一步规范了处方，提高了医嘱的合理性，临床医生用药知识更加丰富，开具处方更加方便。我院药剂科拦截了很多不合理处方，根据处方点评结果，处方合格率从2016 年上半年的98．0%提高到2017 年下半年的98．6%。见图4。

3．通过HIMSS 六级评审。基于条码技术的识别，保障了用药环节给予正确的患者正确的药品，通过信息技术，辅以临床决策支持系统的提醒、警告、控制等功能，为临床医生合理用药提供决策支持，尤其是“防呆”机制的建立，能对临床用药起到限制和管控作用，有效防范了用药不良事件的发生[4]。

图4 处方合格率

因此，借助信息技术，医院通过了HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society)住院和门诊六级评审，进一步加快了医院信息化建设步伐，促进了医院现代化建设，优化了医疗流程，改善了患者体验，为患者用药安全起到保驾护航的作用[5]。医院实施用药安全闭环管理，降低了用药错误发生率，保证了患者安全，提升了医院药学服务水平。