家庭协同护理对首发精神分裂症患者依从性的影响研究

□ 李玲丽 LI Ling-li

精神分裂症是临床常见精神类疾病，我国精神分裂症发病率为1．4%～4．6%，该病主要集中发生于青少年人群[1]。已知发病因素包括：遗传因素、性格、文化程度、社会支持、家庭环境等。精神分裂症需要长期用药治疗，用药依从性是影响疗效和病情的关键因素，但患者用药依从性随治疗时间的延长而变差。有研究发现，采用药物治疗的精神分裂症患者出院一年后用药依从率仅为52%，这对病情控制十分不利，容易出现复发、再住院，患者生活质量下降，给患者家庭带来沉重精神压力和经济负担[2]。如何提高精神分裂症患者远期用药依从性是目前护理工作面临的最大难题；家庭成员是患者出院后的主要照顾者，在患者病情控制中具有重要作用，且我国90%左右的精神分裂症患者出院后由家属照顾。因此，积极发挥家庭主要照顾者主观能动性，帮助提高患者远期用药依从率十分重要。本研究将家庭协同护理和药物自我管理用于精神分裂症患者，分析该措施对患者用药依从性的影响。

资料与方法

1．一般资料。于2015 年1 月至2016 年10 月纳入首发精神分裂症患者124 例，根据护理方法不同采用随机数字法分为观察组和对照组。观察组患者：男32 例，女30 例；平均年龄38．20±6．12 岁；病程2．65±0．12 年。对照组患者：男31 例，女31 例；平均年龄39．14±5．18 岁；病程2．69±0．10 年。观察组家属：男21 例，女41 例；平均年龄45．01±6．21 岁；平均受教育年限13．52±1．98 年。对照组家属：男22 例，女40 例；平均年龄46．12±5．12 岁；平均受教育年限为13．95±1．75 年。两组患者及家属一般资料比较差异无统计学意义，p＞0．05，具有可比性。纳入标准[3]：(1)家庭主要照顾者无听觉、语言表达障碍，学习能力较强；(2)患者临床资料齐全，为首发精神分裂症，符合国际疾病分类编码(ICD-10)中相关诊断标准；(3)使用利培酮治疗；(4)年龄18 ～60 岁。排除标准[4]：(1)脑部器质性病变、酒精药物依赖；(2)哺乳期或妊娠妇女；(3)严重木僵或行为紊乱者。本研究为前瞻性研究。患者家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会审批。

2．方法。对照组采用常规护理，护士对患者进行心理干预、用药护理等，动态监测患者精神行为，预防患者自杀及其他危险事件的发生。对家属进行心理干预以缓解其心理压力。观察组采用家庭协同护理和药物自我管理护理进行干预。

2．1 家庭主要照顾者教育及协同护理。(1)教育。通过定期开展讲座，建立家属微信群，向家庭主要照顾者讲解精神分裂症的病因、临床表现、治疗方法、预防复发、基本护理方法、相关法律法规、家属在护理中的作用、提高患者生活质量的方法、患者安全管理等[5]。(2)配合护理。①配合护士完成家庭基本信息填写，争取管辖区域内卫生机构支持，保管家庭-医院护理登记卡，密切观察患者有无肇事倾向，是否按时正确用药，是否有藏药举动，若发现异常应及时处理或联系相关机构进行强制制止。②向患者耐心讲解学习技能及正确服药的重要性；向患者示范仪容仪表整理、衣食住行打理方法、用药技能，逐渐增加难度。③检查患者每次家庭作业完成情况。当患者正确用药，正确完成相关训练，应及时给予鼓励。④定期参加医院组织的家属集体讲座及教育，鼓励积极与其他患者家属沟通，及时调整心理状态。

2．2 药物自我管理。建立由专业护理人员及主管医生组成的管理小组，对患者进行药物自我管理训练，训练内容参考《药物自我治疗技能训练》，结合患者及我院实际情况调整训练进度。训练内容分为：症状自我监管、药物自我处理、回归社会基础技能及社交技能训练几个步骤。将训练目标设定为：(1)提高患者自知力，改善患者治疗态度。通过健康教育使患者认知到正确用药对预防疾病复发、改善病情的重要性，使其能自觉用药。(2)帮助患者掌握简单的安全用药知识，学会自我观察用药不良反应，并掌握处理不良反应的正确方法。促使患者与家属主动沟通，使其寻求家庭主要照顾者的帮助，建立与家庭主要照顾者良好关系。具体训练方法：将患者分组，向患者介绍培训内容，进行演示，向患者提问，请患者回答，并回答患者提出的问题及组织患者进行情景模拟训练。布置家庭作业，告知家属患者上课情况和家庭作业内容；每周进行两次讲课，每次60 ～90 分钟[6]。管理小组成员对每次训练进行总结，提出新问题并作为下节课讲解内容。

3．观察指标。观察时间点为干预前(入院时)、干预6 个月、干预12 个月。使用ITAQ 评估患者自知力和治疗态度，共有11个问题，包括刚入院时是否有担忧、神经紧张？你现在有必要住到这个医院吗？出院后你是否依然需要药物治疗？等。均采用0分(没意识到)、1 分(部分意识到)、2 分(全部意识到)，总分值为0 ～22 分，分值越高则自知力越完整，态度越好[7]。调查用药依从率，患者用药依从率=(患者实际用药天数/应用药天数)×100%，计算各组平均用药依从率[8]。用阴性和阳性症状量表(PANSS)评估病情变化。复发标准：症状消失6 个月后重新出现且持续1 周及以上，或出现精神病症状引起的自杀、自伤等暴力行为。PANSS量表内容包括：阳性量表(7项)、阴性量表(7项)和一般精神病量表(16项)，另有3个补充项目以评定攻击危险性，每个项目采用7 级评分，无(1 分)、很轻(2 分)、轻度(3 分)、中度(4 分)、偏重(5 分)、重度(6 分)、极重度(7 分)；评估维度包括：P1 妄想、P2 概念紊乱、P3 幻觉行为、P4 兴奋、P5 夸大、P6 猜疑/被害、P7 敌对性；N1 情感迟钝、N2 情绪退缩、N3 (情感)交流障碍、N4 被动/淡漠社交退缩、N5 抽象思维困难；分值越高则病情越重，反之越轻。

4．统计学分析。使用SPSS18．0 统计学软件分析数据，计量资料用表示，采用t/F 检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以p＜0．05 为差异有统计学意义。

结果

1．两组患者自知力及治疗态度调查比较。干预前两组患者ITAQ 分值差异均无统计学意义(p＞0．05)；干预6 个月、12 个月时，观察组ITAQ 分值较干预前提高，且高于对照组，差异均有统计学意义(p＜0．05)；干预12 个月时，观察组ITAQ 分值较6 个月时低，差异有统计学意义(p＜0．05)；对照组干预6 个月时ITAQ 分值较干预前提高，12 个月时较6 个月时降低，差异均有统计学意义(p＜0．05)。见表1。

2．两组患者平均用药依从率比较。干预前观察组与对照组平均用药依从率比较，差异无统计学意义(p＞0．05)；干预6 个月、12 个月时观察组平均用药依从率高于对照组，差异均有统计学意义(p＜0．05)；干预12 个月时观察组平均用药依从率较干预前及6 个月提高，差异有统计学意义(p＜0．05)；干预12 个月时对照组平均用药依从率与干预前比较，差异无统计学意义(p＞0．05)，较6 个月时显著降低，差异有统计学意义(p＜0．05)。见表2。

表1 患者ITAQ 分值 (分，

表1 患者ITAQ 分值 (分，

组别 例数 干预前 干预6 个月 干预12 个月 F p观察组 62 7.89±0.15 16.14±9.85 14.13±2.12 33.90 ＜0.001对照组 62 7.88±0.12 11.13±1.50 9.52±1.02 154.20 ＜0.001 t - 0.41 3.95 15.43 - -p - 0.6826 0.0001 0.0000 - -

表2 患者平均用药依从率(分，

表2 患者平均用药依从率(分，

组别 例数 干预前 干预6 个月 干预12 个月 F p观察组 62 58.94±10.23 88.18±10.11 90.01±9.21 193.82 ＜0.001对照组 62 57.96±13.32 71.87±11.13 56.03±8.18 37.73 ＜0.001 t - 0.46 8.54 21.72 - -p - 0.6467 ＜0.001 ＜0.001 - -

3．两组患者阴性及阳性症状评分比较。干预前两组患者阴性及阳性症状量表评分比较，差异无统计学意义(p＞0．05)；干预 6 个月、12 个月时观察组分值均低于对照组，且低于干预前，差异均有统计学意义(p＜0．05)；干预6 个月时对照组分值降低，差异有统计学意义(p＜0．05)，干预12 个月时与干预前差异无统计学意义(p＞0．05)。见表3。

表3 患者阴性及阳性症状量表得分(分，

表3 患者阴性及阳性症状量表得分(分，

组别 例数 干预前 干预6 个月 干预12 个月 F p观察组 62 70.12±6.12 55.13±10.54 49.52±7.02 106.64 0.0000对照组 62 70.59±7.01 60.52±9.85 72.13±10.12 29.75 0.0000 t - 0.40 2.94 14.45 - -p - 0.6916 0.0039 0.0000 - -

4． 两组患者12 个月复发情况比较。干预后观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0．05)。见表4。

表4 患者疾病复发率

讨论

家庭在整个护理干预中有举足轻重的地位，对患者及其主要照顾者进行危机干预、健康教育能缓解患者及主要照顾者的心理及生理压力，缓解焦虑、抑郁情绪。有研究者发现，精神分裂症患者出院后回家修养，出院后的两年内是复发高危期，家庭干预在巩固疗效、确保患者安全中具有重要作用。精神分裂患者多与家人生活在一处，家属能照顾其生活，协调患者与社会的联系，对患者认知发展及病情转归有重要影响[9]。药物自我管理是进一步提升患者认知能力、建立战胜疾病的信心、自我缓解压力的护理干预方法，被证实能够提高精神疾病患者用药依从性。因此，本研究将家庭协同护理联合药物自我管理用于首发精神分裂患者的护理，取得满意结果。

药物自我管理主要是提高患者自我护理能力。虽然，抗精神病药物能改善患者预后，但是，长期治疗中患者自我管理能力下降。通过对患者进行药物自我管理能力培训，将社会康复训练、心理干预和药物治疗相结合，帮助患者出院后自行解决问题，使其主动掌握疾病知识，认识正确用药对疾病控制的重要性，正确评估不良反应，改善治疗态度[10]。本研究对观察组采用讲课形式，利用口语交流、演示法、患者情景演练等多种方法进行训练，更利于患者掌握相关技巧。故观察组干预6 个月、12 个月时ITAQ分值高于对照组，差异均有统计学意义(p＜0．05)。本研究观察组将家庭主要照顾者作为干预对象，围绕精神分裂症疾病本身以及患者护理方面开展培训工作，使主要照顾者对精神分裂症有较全面、正确的认知，使其了解让患者坚持正确用药的重要性，提高患者用药依从性。通过培训使主要照顾者掌握患者藏药的心态、手法，积极纠正患者心态，加强用药监督[11]。故观察组干预6 个月时平均用药依从率高于对照组，(t=8．54，p＜0．001)。主要照顾者在每次检查患者家庭作业完成情况时，需要鼓励患者正确训练，并示范如何打理简单的生活琐事，能促使患者认知转归，利于病情控制[12]。综上，家庭协同护理干预具有督促患者完成各项训练并正确用药的作用，能提高患者用药依从率。本研究结果显示，采用常规护理干预的对照组在第6 个月时ITAQ分值、平均用药依从率、阴性及阳性症状量表分值均显著改善，差异均有统计学意义(p＜0．05)，但随访至干预12 个月时均有回落，与6 个月时比较差异显著(p＜0．05)。提示精神分裂患者自知力及治疗态度、服药依从率等在接受常规干预早期均处于良好状态，但随着时间推移，患者治疗态度、用药依从率等均逐渐变差，这是精神分裂患者在接受治疗和护理干预中的常见问题[13]。家庭协同护理联合药物自我管理则能有效缓解这种情况，本研究中观察组患者干预12 个月时的ITAQ 分值虽低于6 个月时的分值，差异有统计学意义(p＜0．05)，但此时ITAQ 分值仍高于对照组，差异有统计学意义(p=0．0000)，且两组患者干预前ITAQ分值比较差异无统计学意义(p＞0．05)，提示观察组患者ITAQ 分值远期提高幅度更大。此外，两组在用药依从率、阴性及阳性症状评分上有近似的差异。可能的原因为家庭协同护理能实现几乎24 小时的连续监管和护理，加大了对患者依从性的管理力度[14]；家庭角色的特殊性拉近了主要照顾者与患者的距离，缓解患者排斥心理，使健康教育更有效，患者态度及自知力得到改善[15]；家庭主要照顾者与医院的协作关系通过移动信息技术进行，同时配合院内讲座，为家庭主要照顾者不断提供技术支持和心理支持，使护理干预长期有效[16]。家庭协同护理配合药物自我管理能通过加强患者监管护理，提高患者自知力，改善患者治疗态度，提高患者用药依从性，达到控制病情，预防复发的目的[17]。观察组12 个月复发率为22．58%，对照组复发率为54．84%，差异有统计学意义(p＜0．05)。

综上所述，家庭协同护理联合药物自我管理用于首发精神分裂症患者护理中，能改善患者近期及远期自知力和治疗态度，确保长期治疗和护理下患者有较高的用药依从率，该护理方法有助于患者康复，一定程度上预防复发。