规范化抢救流程及其在STEMI 患者的应用研究⋆

□ 徐丽艳 XU Li-yan 夏菁 XIA Jing 刘雪兰 LIU Xue-lan 徐少博 XU Shao-bo 方建江 FANG Jian-jiang 陈静静 CHEN Jing-jing

急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断导致心肌缺血、坏死的病变，根据发病时的心电图表现分为ST 段抬高心肌梗死(STEMI)和非STEMI[1-2]。STEMI 具有并发症多、病死率高的特点，及早有效地开通梗死动脉、恢复心肌再灌注是改善患者预后、降低病死率的关键[3-4]。直接经皮冠脉介入治疗(PPCI)是目前STEMI 再灌注治疗的最佳方法[5]，对STEMI 患者而言，时间就是生命，治疗重点应尽可能缩短时间，为患者争取治疗机会。为了进一步缩短STEMI 再灌注治疗时间，本研究构建了规范化抢救流程，并应用于STEMI 患者取得了满意的效果。

资料与方法

1．一般资料。选取2016 年6 月至2017 年6 月于我院就诊且符合STEMI 临床诊断标准并行PPCI 治疗的STEMI 患者85例为研究对象，按照时间先后顺序分为对照组38 例和观察组47例。两组患者性别、年龄、冠心病家族史、既往胸痛史、糖尿病史、高血压史及吸烟史等一般资料比较差异无统计学意义(p＞0．05)，具有可比性。见表1。纳入标准：心电图检查显示至少两个相邻导联出现完全性左束支传导阻滞或ST 段弓背向上抬高患者；缺血性胸痛患者；血清心肌肌钙蛋白增高患者；行PPCI 治疗明确1 支或多支血管闭塞患者。排除标准：无法推算关键时间段患者；拒绝行PPCI 治疗而选择溶栓治疗患者；影像学检查显示相关血管已再通或无法确定再灌注时间患者。本研究经院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。

表1 患者一般资料

2．方法

2．1 对照组。按照常规急诊流程就诊，急诊挂号后，由急诊科医师进行心肌酶、肌钙蛋白等血液学检查及心电图检查，若考虑STEMI 则由心血管内科医师会诊，获取PPCI 手术知情同意书后，及时进行PPCI 治疗。

2．2 观察组。观察组实施规范化抢救流程：(1)自行就诊的患者于急诊科首次医疗接触后10 分钟内完成首次心电图检查；将心电图通过心电传输系统传送至本院心内科监护室，由心内科医师查看心电图；若确诊为STEMI，经家属同意并获取PPCI手术知情同意书后，迅速启动导管室，快速转移患者至导管室手术。(2)若为外院转院患者或120 接治患者可直接进入导管室完成诊治。见图1。

3．观察指标。记录发病时间、到达我院急诊科时间、首次医疗接触时间、急诊停留时间及住院时间。计算首次医疗接触-球囊扩张时间(FMC2B)、发病-球囊扩张时间(S2B)、入门-球囊扩张时间(D2B)。观察两组D2B 达标率和90 天不良事件发生率。D2B 达标率=D2B＜90 分钟例数/总例数×100%。

4．统计学方法。采用SPSS20．0 软件进行数据分析。急诊停留时间、急诊救治时间、住院时间采用(x±s)表示，比较采用t检验。D2B 达标率、90 天不良事件发生率采用率表示，比较采用χ2检验。采用Logistic 回归分析对90 天不良事件发生率的影响因素进行研究，以p＜0．05 为差异有统计学意义。

图1 STEMI 规范化抢救流程

结果

1．两组救治效果比较。观察组急诊停留时间、急诊救治时间、住院时间均明显低于对照组(p＜0．05)。见表2。

表2 患者救治效果

2．两组D2B 达标率和90 天不良事件发生率比较。观察组D2B 达标率为91．49%，对照组为63．16%；观察组90 天不良事件发生率为25．53%，对照组为76．32%，两组比较差异均有统计学意义(p＜0．05)。见表3。

3． 90 天不良事件发生率单因素分析。单因素分析显示，既往糖尿病史、高血压史、吸烟史、干预方式是影响90 天不良事件发生率的因素(p＜0．05)。见表4。

4． 90 天不良事件发生率多因素分析。以患者90 天不良事件发生率为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的既往糖尿病史、既往高血压史、吸烟史及干预方式为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，干预方式、既往高血压史、吸烟史是影响90 天不良事件发生的主要因素，且均为危险因素(OR=4．591，6．604，4．833，p＜0．05)。见表5。

表3 D2B 达标率和90 天不良事件发生率 [n(%)]

表4 90 天不良事件发生率单因素分析

表5 90 天不良事件发生率多因素分析

讨论

随着人们生活方式的改变，我国冠心病发病率、死亡率逐年升高，STEMI 是冠心病较为严重的类型，具有起病急、病死率高的特点[6-7]。STEMI 治疗重点应快速有效的恢复血流再灌注，减少心肌坏死、改善心功能[8]。目前STEMI 已被纳入急诊绿色通道管理范畴，目的是尽可能地缩短救治时间[9-10]。为进一步提高救治效率，本研究构建了规范化抢救流程，结果显示，观察组急诊停留时间、急诊救治时间、住院时间均明显低于对照组(p＜0．05)，D2B 达标率明显高于对照组(p＜0．05)，90 天不良事件发生率明显低于对照组(p＜0．05)，表明规范化抢救流程的构建在STEMI 患者救治过程中取得了满意效果。

急诊救治时间包括D2B 时间、FMC2B 时间和S2B 时间，属于3 个不同时间段，说明的意义也不相同。D2B 是最早用来评价STEMI 患者行PPCI 治疗质量的量化指标，反映了医院救治流程的通畅程度[11]。美国指南推荐控制D2B 时间在90 分钟以内，并将此指标作为救治质量控制标准[12]。本研究发现，构建规范化抢救流程后，D2B 时间明显缩短，D2B 达标率达到了91．49%，较实施前有了明显提高，这与陆政德[13]研究相似，说明规范化抢救流程在STEMI 治疗过程中能够取得高质量的救治效果。FMC2B 时间为首次医疗接触-球囊扩张时间，可在一定程度上反映医疗体系内的延误时间，若要缩短FMC2B 时间，多需加强各级医疗部门之间的相互协作[14]。欧洲心脏病学会指南提出，FMC2B 时间应控制在90 分钟内[15]。本研究在首次医疗接触10 分钟内完成心电图检查，并采用心电传输系统将心电图快速传送至心内科医师，一旦确诊立刻启动导管室，快速转移患者进行PPCI 治疗，大大缩短了治疗延误时间。针对120 急救和外院转院的患者，直接将其送至导管室，一方面减少了急诊停留时间，另一方面可缩短FMC2B 时间。在实施规范化抢救流程后，STEMI 患者FMC2B 时间缩减至86．78±12．56 分钟，达到欧洲心脏病学会指南要求，充分体现了规范化抢救流程的高效率。S2B 时间是整个救治过程的时间段，不仅包括院内救治时间，还包含了患者出现胸痛症状至求医的过程，即患者延迟时间。本研究中S2B 时间较实施前明显缩短，再次证实规范化抢救流程的实施效果显著，明显缩短急诊救治时间。

研究表明[16-19]，STEMI 患者一年死亡率随着救治时间的延迟而增加。可见，救治时间与患者近期预后存在显著相关性，若救治不当可发生心力衰竭、全因死亡等不良事件[20]。本研究通过追踪患者预后发现，观察组90 天全因死亡、心力衰竭及其他不良事件发生率均明显低于对照组(p＜0．05)，可以看出，规范化抢救流程的构建可明显改善患者预后。为了进一步改善患者预后，本研究对其影响因素进行了分析，Logistic 回归分析显示，干预方式、既往高血压史、吸烟史是STEMI 患者发生不良事件的主要影响因素(p＜0．05)，进一步证实规范化抢救流程可减少90 天心力衰竭、全因死亡等不良事件的发生，而高血压、吸烟史会增加不良事件发生的风险。因此，临床救治过程中，应严格按照规范化抢救流程开展工作。同时，医疗机构应加强对患者的健康宣教力度，提倡健康生活习惯，进而减少STEMI 以及不良事件的发生。

综上所述，规范化抢救流程在STEMI 患者中应用效果显著，能够有效缩短急诊停留时间、急诊救治时间、住院时间，减少不良事件的发生。医疗机构应加强对防治STEMI 的宣教力度，提倡健康生活习惯，进而减少STEMI 不良事件的发生。