降低胰十二指肠术后患者首次肠内营养开始时间>48小时百分率*

——冯爱芳 郑雪梅 董芳芳 鲁华鹏 杨勤玲

1 主题选定

全体圈员从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个维度，采用5-3-1打分法，对5个备选主题进行评价，按照得分顺位，最终选定“降低胰十二指肠术后患者首次肠内营养开始时间>48小时百分率”作为本期活动主题。

名词定义：胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy，PD)涉及6个器官、3处吻合，是腹部外科最为复杂的手术之一。肠内营养(Enteral Nutrition，EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，包括口服和经导管输入两种。首次EN开始时间>48小时指PD术后至第一次开始EN的时间超过48小时。

衡量指标：PD术后患者首次EN开始时间>48小时百分率=调查期间PD术后首次EN开始时间>48小时的患者数÷调查期间PD术后首次EN的患者总人数×100%。

选题理由：术后加速康复理念(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)鼓励患者在术后早期少量进食。营养支持是ERAS围手术期管理的重要内容。胰十二指肠切除术因切除范围广、手术创伤大，术后并发症发生率高达30%～40%[1-2]，严重影响着患者的生存及预后[3]。研究证实，营养不良与胰腺手术后并发症发生率及死亡率密切相关[4-7]。术后给予合理的营养支持，可以显著改善PD术后患者的生活质量[8]。目前，营养支持方式主要有两种，即肠内营养与肠外营养。肠外营养能在短时间内弥补机体所需各种营养成分，迅速达到预期能量值，但其配制方法繁琐，可能导致并发症也较多。因此，PD术后采用肠内营养支持是首选方法[9]。研究表明，腹部大手术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，小肠功能通常在术后6h～12h恢复正常[10-11]。小肠功能的快速恢复为 PD 术后早期肠内营养支持提供了依据。国外有报道认为，早期EN可在腹部手术后即刻、8h、12h或24h内开始[12-13]。国内开始早期 EN 的时机较国外稍晚，一般在术后12h、24h、24h～48h[14]。目前,西安交通大学第一附属医院肝胆外科PD术后启动肠内营养时间大多在48h以后，亟待改进。

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 相关流程分析(图1)

3.2 数据查检

2017年3月13日-17日，由圈员在肝胆外科医生办公室对2016年全年97例PD术患者病历资料进行查阅。结果发现，在97例行PD术患者中，首次肠内营养开始时间>72h为38例，占39.18%；48h～72h为23例，占23.71%；24h～48h为35例，占36.08%；小于12h仅1例，占1.03%。即:行PD术后患者首次EN开始时间>48h发生率为62.89%。

图1 胰十二指肠切除术后患者肠内营养支持治疗流程

使用“PD术后患者首次EN相关情况调查表”进一步调查影响PD术后患者首次EN开始时间的相关因素，结果显示，在患者性别、年龄、术前诊断、术前胆红素、术中出血、术后并发症、手术结束—医嘱开立时间、医嘱开立、医嘱审核时间、医嘱审核—医嘱执行时间等因素中，手术结束—医嘱开立时间为改善重点。同时，结合临床实际，圈员一致认为医嘱审核—医嘱执行时间也是影响EN开始时间超过48h的重要因素，因此，将医嘱审核—医嘱执行时间也纳入改善重点。

4 目标设定

有研究称，胰十二指肠切除术后早期应用肠内营养患者的肠功能恢复时间明显缩短，并发症发生率明显降低，但术后胰瘘和胃排空障碍发生率、病死率均无明显差异，提示胰十二指肠切除术后早期给予肠内营养可加速患者术后康复，且具有一定的有效性和安全性[14]。结合科室现状及圈员解决问题能力，圈员经讨论一致决定在2017年12月前将胰十二指肠切除术后患者首次肠内营养开始时间>48h百分率在现状值基础上降低50%，即31.45%。

5 解析

5.1 原因分析

在查阅大量文献基础上，结合科室实际设计PD术后首次EN开始时间>48小时相关因素调查表，经两轮专家函询形成半结构化问卷，于2017年4月17日-21日，在肝胆外科医生办公室、护士站、护士治疗室共计调查肝胆外科医生、护士各46人，发放问卷92份，收回有效问卷92份，有效率100%。根据数据统计分析，利用系统图整理如下(图2、图3)。

5.2 要因选定

根据80/20法则，选定手术结束—医嘱开立时间长的要因为：患者腹胀、认为48h后开始EN更安全、不清楚指南、患者疼痛、无上级医师指示、手术出现并发症、患者一般状况差。选定医嘱审核—医嘱执行时间长的要因为：护士工作忙碌、认为静脉治疗更重要、患者腹胀、等待开水晾温、责任护士未及时发现医嘱、患者疼痛。

最终得到要因13项，因两项重复，故将13项要因汇总为11项：(1)患者腹胀；(2)认为48h后开始EN更安全；(3)不清楚指南；(4)患者疼痛；(5)无上级医师指示；(6)手术出现并发症；(7)患者一般状况差；(8)护士工作忙碌；(9)认为静脉治疗更重要；(10)等待开水晾温；(11)责任护士未及时发现医嘱。

图2 手术结束-医嘱开立时间长的原因分析

图3 医嘱审核-医嘱执行时间长的原因分析

5.3 真因验证

针对11项要因，制作查检表，共计查检19例PD术后首次EN开始时间>48h患者，按照80/20法则，最终确定认为48h后开始EN更安全、认为静脉治疗更重要、患者腹胀、无上级医师指示、护士工作忙碌5项真因。

6 对策拟定(表1)

7 对策实施与检讨

对策一：制定规范化流程

对策内容：(1)制定PD术后EN支持制度及流程；(2)术后24h内医生评估患者肠功能；(3)新增治疗班工作流程，治疗班护士为责任护士备好EN操作前用物；(4)采用6S管理方法，对EN用物进行定置管理，对EN医嘱进行目视管理，避免护士未及时发现延迟EN；(5)护士长根据EN患者数量弹性排班，确保人员充足。

效果：调查11例PD术患者手术结束—医嘱开立时间、医嘱审核—医嘱执行时间，结果均较改善前缩短。

对策二：开展营养知识培训

对策内容：(1)培训前展开“医务人员营养认知调查”；(2)全科分两批次展开营养知识、指南、ERAS理念培训与学习；(3)每周三晨医护轮流主持10min～15min营养知识新进展新理念分享活动；(4)与营养科建立“临床营养协作”团队，实施营养专家“一对一”负责制，举办营养科专家营养知识讲座；(5)培训后再次进行“医务人员营养认知调查”。

效果：培训后“医务人员营养认知调查”结果显示，医护人员营养知识掌握情况均较前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

对策三：腹胀循证护理实践

对策内容：浏览Pubmed、Web of Science、Cochran Library、UptoDate、万方、CNKI等数据库，寻找PD术后腹胀的措施，制定对策如下：(1)制作腹胀评分表，根据腹胀评分正确实施EN；(2)术后第一天，医生目视下患者首次下床精确计步；(3)腹胀评分≥3分时，肠功能汤保留灌肠1次/日；(4)腹胀评分≥3分时，给予电针灸1次/日；(5)术后12h开始咀嚼木糖醇口香糖3次/日，每次20min。

表1 对策表

真因对策方案评价经济性效益性圈能力总分(分)采纳提案人负责人实施时间对策编号认为48h后开始EN更安全培训PD术相关指南,学习ERAS理念444442130√陶杰陶杰5.03-5.22对策二外请营养科专家进行PD术后营养讲座464246134√董芳芳冯爱芳5.03-5.22对策二建立PD术后EN支持制度流程444042126√陶杰陶杰4.25-5.02对策一每周三晨开展营养相关新进展知识分享464246134√翟咪咪白纪纲5.03-5.22对策二每季度考核营养知识掌握情况383638112×李晓婷患者腹胀制作腹胀评分表,根据腹胀评分安排EN及调整泵入速度444646136√白纪纲董芳芳4.25-5.02对策一术后第一天医生目视下首次下床,计步器记步50步,后每天逐步增加步数464846140√白纪纲陶杰5.10-8.04对策三中药保留灌肠1次/日,每次200ml,保留30min～60min/次404242124√白纪纲王铮5.10-8.04对策三电针灸1次/日,20min/次424242126√王铮王铮5.10-8.04对策三咀嚼木糖醇口香糖3次/日,20min/次444642132√王铮王铮5.10-8.04对策三顺时针按摩小腹部3次,10min/次323638106× 张蒙无上级医师指示建立PD术后EN支持制度流程404444128√陶杰陶杰4.25-5.02对策一开展营养知识培训,学习指南新进展444646136√王铮陶杰5.03-5.22对策二术后定点评估患者肠功能情况(9am、5pm),及时开立EN医嘱404642128√王铮白纪纲5.10-8.04对策三认为静脉治疗更重要基础及临床营养知识培训444642132√董芳芳冯爱芳5.03-5.22对策二外请营养科专家进行PD术后营养讲座444644134√王铮冯爱芳5.03-5.22对策二营养新进展、PD指南、ERAS理念培训424442128√李晓婷董芳芳5.03-5.22对策二每月考核营养知识掌握情况363836110× 白纪纲护士工作忙碌建立EN操作制度规范,合理安排时间464644136× 乔梦新增治疗班工作流程,合理安排时间444246132√刘梦洁李晓婷4.25-5.02对策一EN医嘱用物、器材目视管理,定点放置,方便取用444444132√刘梦洁张萍丽4.25-5.02对策一根据EN患者数量弹性排班增加护士404242124√董芳芳冯爱芳5.10-8.04对策三

效果：查检35例PD术患者，存在腹胀27例，其中两例严重腹胀(腹胀评分5分)患者首次EN启动时间推迟至72小时，其余33例均按正常流程启动。

8 效果确认

2017年5月3日-8月4日在肝胆外科1病区查检2017年1月-8月行胰十二指肠切除术后患者35例。其中，首次EN开始时间>72h为2例，占5.71%；48h～72h为9例，占25.72%；24h～48h为17例，占48.57%；小于24h为7例，占20.00%。即:胰十二指肠切除术后患者首次EN开始时间>48h百分率为31.43%。目标达标率为100.10%，进步率为50.04%。经持续追踪，2017年10月-2018年3月PD术后首次EN>48小时百分率均低于目标值，且呈下降趋势。

同时，圈员在积极性、责任感、凝聚力、解决问题能力、沟通配合能力、品管手法应用、和谐度等方面均取得一定进步。

9 标准化

(1)制定胰十二指肠切除术患者肠内营养支持作业指导，细化原有流程医生评估、开立医嘱、主班审核、治疗准备、责任护士执行等条款。

(2)在科室原有基础上新增治疗班作业指导书及流程，治疗班护士根据临时及长期肠内营养医嘱为责任护士准备肠内营养液及相关基本用物。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

表2 活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定基于ERAS理念缩短EN首次启动时间,使患者受益 进一步缩短首次EN平均时间 活动计划拟定计划拟定细致、全面甘特图制作能力有待加强现状把握病历回顾后进行统计分析,寻找问题所在 病历记录需细化 目标设定将国内同行实践作为参照,结合自身情况,有据可依 向国内同行看齐 解析通过半结构化问卷调查寻找影响因素,科学合理 系统图绘制水平需提高对策拟定基于循证护理寻找最佳实践证据,对策有据可依 扩大循证护理应用范围 对策实施与检讨应用精益管理手法,对策执行高效 将精益管理理念应用于科室其他区域 效果确认圈员积极努力,达成预期目标部分评价指标改善不明显,应寻找原因并改进 标准化标准化流程用于临床不断完善圈会运作情形圈员积极性高,互帮互助,工作氛围愉快基于圈员特点合理分工遗留问题需进一步关注早期EN的量和质对胰十二指肠切除术后患者预后的影响

下一期活动主题：降低胰十二指肠切除术后患者出院营养不良发生率。