基于文献学的国内分级诊疗研究分析

——周国江 何晓娟 蒋雪炳 谭江平

2013年，“完善合理分级诊疗模式”纳入中央全面深化改革若干重大问题之一。2014年，“健全分级诊疗体系，让群众能够就近享受优质医疗服务”写入政府工作报告。2015年，国务院办公厅颁布《分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了实施分级诊疗的路径和目标，并计划到2020年要基本形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度[1-4]。各地在根据中央要求进行试点的过程中积累了一定经验，也发现了一些值得注意的问题[5-9]。采用文献计量学原理对国内分级诊疗研究开展可视化分析，有助于厘清当前研究的热点和方向，为推进后续研究提供参考[10]。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以“中国知网”数据库为文献数据来源，选择“高级检索”方式，文献类型为“期刊论文”。检索条件限定为：“主题=分级诊疗”，年限选择“不限至2018年”，期刊来源选择“SCI来源期刊、EI来源期刊、核心期刊、CSSCI”。按照设定的检索条件进行检索，并对获得的数据进行人工筛检，剔除会议纪要、编辑部信息、新闻报道和人物专访等非学术论文以及与本研究主题无关的文献，最终获得有效数据347条。数据下载结束时间为2018年2月17日。

1.2 研究方法

运用文献计量学方法，同时借助美国德雷塞尔大学计算机与情报学学院陈超美教授开发的可视化软件CiteSpaceⅢ作为研究工具[11]。将有效文献题录进行格式化转化后录入软件，设置分析时间为2012年-2018年，时间分割为1年，形成7个时间片段。根据不同分析内容选用相应的网络节点，分别对作者、关键词、机构进行相关分析，设定阈值(2,2,20)、(4,3,20)、(3,3,20)，设定Top N per slice=50。数据整理和分析使用SPSS 21.0统计软件和Excel 2010软件。

图1 2012年-2018年在核心期刊已发表的文献数量

表1 2012年-2018年分级诊疗研究机构在核心期刊出现频次≥3的排名情况

排序机构名称篇数(篇)发文年份(年)1华中科技大学292015-20172同济大学1220173北京大学92016-20174国家卫生计生委卫生发展研究中心820165安徽医科大学820166徐州医科大学620177中国医学科学院420168成都中医药大学420169山东大学3201610浙江省卫生和计划生育委员会3201511南京中医药大学3201712上海市卫生计生信息中心3201713北京市东城区社区卫生服务管理中心3201614上海市健康信息协同研究中心3201715复旦大学32017

2 结果与分析

2.1 发文量分析

由于本研究选择期刊限定在“中国知网”数据库四大类核心期刊，因而文献数量相对有限。但选择的文献总体质量较高，且每年发文数量呈上升趋势。如图1所示，该领域年度发文量呈现几个阶段性特点：2012年-2014年发文量每年不及20篇；2015年-2016年呈现爆发式增长，尤其是2016年较上年度有3倍增长，超过百篇；2017年后发文量增速较往年有所下降，预计2018年仍可超过百篇(图1中2018年数据为该年度的不完全统计值)。

2.2 科研合作网络分析

2.2.1 研究机构及其合作关系 为了解各研究机构对分级诊疗研究的贡献程度，选择以机构为网络节点，依照研究方法中的参数设置，利用CiteSpaceⅢ软件分析得到节点46个、连线26条，中心度为0.025 1的图谱。

由于各机构内部设置复杂，为便于分析，将题录中的机构信息进行整合，即对一级机构的附属机构进行归并。如华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心、华中科技大学医药卫生管理学院、华中科技大学健康政策与管理研究院、华中科技大学同济医学院附属同济医院等机构统一归类为华中科技大学；同济大学医学院全科医学系、同济大学附属杨浦医院全科医学科、同济大学附属杨浦医院等机构统一归类为同济大学等。除高校外的机构，如北京市东城区社区卫生服务管理中心、江西省寄生虫病防治研究所、深圳市卫生和计划生育委员会等机构没有归并。如表1所示，依据发文机构出现在核心期刊的频次排序，可以看到前3名的机构分别是华中科技大学、同济大学和北京大学，研究发表年份集中在2015年-2017年。

2.2.2 研究作者及其合作关系 选择作者和机构为网络节点进行分析，利用CiteSpaceⅢ软件分析可以得到129个节点、275条连线。以作者为网络节点的分析发现，在所有作者中合作密切且发文量较多的为张亮、张研、杨坚和金晶，李寒寒、赵世鸿、苗春霞、姜金星、卓朗和郑娟，崔欣、周良、周帅、周奕男、罗力、张天天、陈雯、戴瑞明、马振凯、霍兆桦和白鸽等几组合作者，他们多为同事或师生关系。从整体来看，从事分级诊疗领域的研究机构或学者之间的合作交流不多，且各自聚焦问题不同。通过阅读文献发现，如主要合作者苗春霞等开展的是徐州市农村居民、城市社区居民对分级诊疗制度的知晓情况、就医选择及影响因素等研究[12-16]；华中科技大学的张亮教授主要集中在分级诊疗制度的政策分析以及与医保结合的相关政策研究[7,17-19]；复旦大学的罗力教授主要是与卫生资源配置的有关的分级诊疗实证研究[20-23]；北京市丰台区方庄社区卫生服务中心的吴浩医师主要研究的是社区卫生服务机构有关分级诊疗实践中的家庭医生和社区药房问题[24-25]。

表2 2012年-2018年在核心期刊刊文≥5篇的作者排名情况

排名姓名篇数(篇)年份(年)1张亮920162李寒寒620173赵世鸿620174姜金星620175卓朗620176苗春霞620177郑娟620178于德华520179方鹏骞5201610黄文昊5201711王朝昕5201712杨坚5201613张研52016

表3 2012年-2018年关键词频次前10名排序情况

排序频次(次)中心度年份(年)关键词11901.222014分级诊疗2230.132015双向转诊3180.092015医联体4150.212015社区卫生服务5120.092014医疗联合体6100.082015全科医生7100.092015公立医院890.042016基层医疗卫生机构980.052015签约服务1080.012016分级诊疗制度11702016基层首诊1270.022015三级医院1370.012015医疗服务体系1460.132015多点执业1560.052015分级诊疗体系16602016医院17602016慢性病1860.062016互联网+1960.022016医疗机构20602015分级医疗

由表2可知，2016年-2017年是分级诊疗研究的集中年份，在核心期刊刊登5篇文章以上的作者有13人，其中张亮在2016年就发表了9篇。

2.3 研究前沿热点分析

词频是指所分析的文档中词语出现的次数。在科学计量研究中，可以按照学科领域建立词频词典，从而对科学家的创造活动进行定量分析[11]。关键词是研究主题的核心提炼，较客观地反映了文章的要点，因此通过关键词的频次可以发现研究的热点。以关键词为节点，利用CiteSpaceⅢ软件分析得到94个节点、238条连线。

从表3可以发现，频次超过8次的关键词是分级诊疗、双向转诊、医联体、社区卫生服务、医疗联合体、全科医生、公立医院、基层医疗卫生机构、签约服务、分级诊疗制度等。根据词频分析方法来研究该领域发展动向和研究热点的原理，统计关键词出现频次的高低与不同关键词之间共现的频次，分析得出这几个关键词所展现的是分级诊疗研究领域的研究热点。根据咨询相关专家并对照文献阅读可以发现，可视化图谱显示的热点与实际研究情况相符。

利用CiteSpaceⅢ软件通过对关键词的聚类分析发现，分级诊疗研究热点主要可以分为7个聚类，根据聚类主题词和标注词，可以划分以下几个知识点：第一类是基层医疗卫生机构，第二类是服务模式，第三类是全科医学，第四类是社区卫生中心，第五类是收支两条线，第六类是“互联网+”，第七类是影响因素分析等。

3 结论与建议

本研究运用文献计量学方法和可视化科学知识图谱工具，分析了2012年-2018年在“中国知网”数据库四大类核心期刊发表的有关分级诊疗研究的机构、作者分布、该领域的研究热点以及分级诊疗研究的主要特征。通过对图谱的解读，可以发现如下结论：第一，研究论文总体质量较高，论文数量逐年增加；第二，卫生政策研究实力较强的综合性大学和医科大学的研究贡献比较突出，其中原国家卫生计生委卫生发展研究中心的论文贡献量排名靠前，侧面说明了政府智囊机构在国家政策出台过程中发挥了重要作用；第三，研究合作方面，团队合作主要体现在导师与学生或者同一机构的同事之间，跨机构合作相对较少，一定程度上限制了各机构资源间的共享，影响了研究的深度和广度；第四，研究议题和研究热点突出。比如，华中科技大学张亮教授对分级诊疗制度的政策分析和医保方面的相关政策研究比较深入；复旦大学的罗力教授对分级诊疗相关的卫生资源配置研究有所侧重等。研究热点主要集中在与分级诊疗有关的双向转诊、医联体、全科医生、签约服务等方面。

分级诊疗的核心是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，旨在消除“大医院人满为患，基层医院门可罗雀”的现状，实质上是通过以疾病的轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[26]。随着新医改的逐渐深入，分级诊疗制度的实施成效对深化医疗制度改革和重塑医疗服务体系的重要性也日益明显。但是，当前分级诊疗制度实施过程中仍然存在一些问题，如不同层级医疗机构的职责和任务难以明确，相互间利益不清，基层医疗机构服务能力薄弱，多点执业配套问题不完善等[27]。

借助科学知识图谱，可以较为清晰地分析分级诊疗研究领域的科研合作现状以及研究机构、作者的研究贡献程度等。由于分级诊疗制度在我国还处于起步阶段，受制于政策层面的影响较大，因此相应的研究层级、研究议题以及研究者或研究机构合作的前景还有待挖掘。建议更多地开展推动和激励分级诊疗制度实施的相关研究，尤其是医保支付模式改革、提升基层医疗机构服务能力、鼓励医联体组建、推广家庭医生签约服务等[28]。

本研究的不足之处在于选取的文献来源仅限于中国知网四大类核心期刊，文献样本数量相对较少，分析的研究热点相对有限，希望在今后的研究中有所拓展。