基于信息化的日间手术闭环管理流程探究*

——丁 涛 潘继强 杨宏伟 杨 赛 郭 冬

近年来，越来越多的医院开展了日间手术业务。日间手术起源于欧美发达国家，由英国小儿外科医生James Nicoll在1909年提出[1]。2003年，国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)正式确定了日间手术的概念[1-2]。2005年，上海交通大学医学院附属仁济医院在泌尿外科首次试点开展日间手术，开创了日间手术的“仁济模式”[3]。

经过多年发展，目前我国日间手术的主要管理模式有：(1)分散收治、分散管理模式。即由各个开展日间手术的科室自行收治患者，不单独设立日间手术管理中心，各科室部分手术按日间手术模式运行。(2)统一收治、统一管理模式。即设立独立的日间手术管理中心，安排专职的主任和护士长，配备独立的手术室，并配备一定数量的床位。(3)分散、统一混合管理模式。医院设立独立的日间手术管理中心，安排专职护理团队负责日常的手术接待服务，配备一定的床位，独立或共享手术间，日间手术管理中心和各涉及日间手术病种的专科均可按照日间手术流程收治患者。

不同的管理模式，管理流程有着明显的差异。为了确保医疗质量和安全，设计一个严密且高度耦合的信息化流程十分必要。本研究以分散、统一混合日间手术管理模式为研究对象，探讨如何通过信息化手段，借助不同院内系统的数据耦合与流转，提出一种闭环管理的日间手术管理系统流程和方案。

1 业务流程设计

医疗业务的衔接对提高患者诊疗效率和安全具有重要意义。按照日间手术的要求，患者从入院开始，先在门诊首诊，符合日间手术指征和病种的，进行相关的术前检验、检查评估，并进行手术预约、安排，然后完成手术，最后评估出院。

图1 日间手术业务流程

图2 日间手术管理系统架构

接诊医师对符合日间手术指征的患者进行术前谈话，开具日间住院申请和术前检验、检查申请，确认患者联系方式，并引导患者进行术前检查，到日间手术管理中心登记。患者取得术前检查报告后，到日间手术管理中心进行术前麻醉评估，护士对患者的知情同意书、医技报告、麻醉方式记录、手术预约信息等进行核对确认，并对患者进行入院前宣教，嘱咐术前用药禁忌、禁食禁水等事宜，协调手术医生和患者的时间，进行床位及手术台次预约。

分散收治的患者，由收治科室安排手术医生，预约时间由手术医生确认，手术室台次安排确认后，由医生短信通知患者。集中收治的患者，由日间手术管理中心预约，手术台次安排完成后，由中心护士以电话、短信等方式将入院信息及手术预约信息通知给患者和手术医生。患者手术当日正式办理入院、入区登记，并完成手术。

日间手术业务流程见图1。

2 系统功能设计

日间手术是一种高效、快捷的手术方式，但在业务上并没有特别之处，基于信息化的日间手术管理流程总体框架设计必须依托医院现有的业务系统。日间手术的日常管理，需要独立的日间手术管理系统来支撑，通过与医院各信息系统的数据进行交互，完成日间手术申请、中心登记、麻醉评估、中心核对、院前宣教、报告调阅、床位预约、手术安排、消息推送、出院评估、随访记录等，实现精细化管理。

日间手术管理系统架构见图2。

2.1 术前管理

术前管理主要包括患者就诊、手术申请和评估。门诊医生在医生工作站进行初步诊断，与符合日间手术准入的患者进行手术情况沟通，达成初步共识后，从门诊医生工作站直接开具日间手术申请单。内容包括患者基本信息、入院申请信息、手术申请信息等，支持暂存或撤销，并对表单的必填项和一些具有逻辑关系的项目进行校验、匹配。同时，开具术前检查，并告知患者前往日间手术管理中心登记。患者拿到术前检查结论后，由医生进行详细的手术评估，系统记录麻醉评估的内容和过程，并生成麻醉告知书、自费耗材的知情同意书等。根据患者基本信息和手术情况，生成入院前宣教内容，告知患者术前禁食禁水，以及抗凝药物的使用注意事项等。

2.2 术中管理

手术当日，患者持住院证正式办理入院手续，根据不同的管理方式进入不同的病区，由接诊护士再次核对患者的手术信息，并进行护理评估，按照日间手术的床位安排，完善相关护理记录，进行手术准备。手术医生在住院医生工作站开具相应的术前和术后医嘱，并进行手术。麻醉师在手术麻醉系统中开具术中用药、麻醉用药等。手术结束后在复苏室中苏醒，并在麻醉临床信息系统中予以记录。

2.3 术后管理及出院

手术结束后，患者返回病房，手术医生完成日间手术病历，并按要求进行出院评估。由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。根据专家共识，一般认为只有麻醉后离院评分(Postanesthesia Discharge Score，PADS)达到一定的评分值才能出院[4]；达不到出院标准的患者，需转入普通住院继续治疗。集中管理的患者，由日间手术管理中心取消日间患者标志，转科至相应的专科病区继续治疗；分散管理的患者，取消日间患者标志，转到普通床位继续治疗。

2.4 费用结算及报销处理方案

由于术前检查前置到门诊完成，当患者出院时，自费患者直接进行结算。部分门诊费用可以纳入医保结算的进行门诊报销(如上海市、浙江省)。门诊自费的地区，将术前检查费用纳入报销有两种解决方案：(1)门诊费用转换。先按照门诊费用结算，实际入院当日通过系统将门诊费用转为住院预交费用，原项目通过补记账方式加入住院费用，财务做账冲抵门诊收入。(2)预住院模式[5]。患者通过门诊准入后，持住院证办理预住院登记，缴纳住院预交金，然后开具院前医嘱，并完成相关检查，手术当天进入相关病区时，以进入病区时间作为正式入院时间。

2.5 随访

按时出院的患者，日间手术管理系统按照时间、人员、种类等自动生成随访计划，由手术医师和日间手术管理中心人员同时进行电话随访、康复指导。例如，患者出院后24h内应进行常规术后随访；24h后根据患者病情需要，可延长随访时间。及时了解患者是否出现麻醉和手术相关并发症，并提供处理意见，情况严重的患者建议尽快到医院就诊，以免延误病情[6]。同时，日间手术管理系统支持患者随访情况记录，可生成随访表单。

2.6 质量控制

日间手术患者流转快、涉及环节多、人员复杂，需要制定一整套完备的手术质量和安全保障制度[7]。如，医生准入标准，手术方式准入标准，入院前麻醉、出复苏室、出院等评估标准，以及住院期间、出院后应急预案和出院后随访计划等。

部分项目可以通过信息化手段进行管控，特别是准入类规则，可以设置到系统中。例如，要求手术医师应具有主治医师以上职称，能独立完成相应级别的手术，且不得越级手术。可以在日间手术管理系统中对手术医生进行管理，对应职称设置和手术级别，对于越级手术者系统严格把关，防止出现有制度但未落实的情况发生，规范诊疗和管理行为。

3 讨论

通过信息化手段，可基本实现日间手术流程从患者入院至出院康复的闭环管理。不同信息系统的交叉运用，既提升了医院管理质量和效率，又提高了患者满意度和就医感受。但是，现有的日间手术业务管理模式，也必须足够重视以下问题：

3.1 患者术后康复

随着日间手术开展越发成熟，患者流转速度加快，在大医院出现手术预后不良时，需要等待床位。部分可以在基层医院康复治疗的患者，按照分级诊疗政策转诊后，需要确保患者信息的延伸管理，扩大闭环范围，以实现手术医院和基层康复医院的全面管理。

3.2 绩效数据支撑

为了调动医护人员的积极性，推动日间手术业务发展，部分医院通过调整绩效考核分配模式，对日间手术医护人员进行奖励。但如何区分同一患者不同治疗方式的收入，在数据提取上难度较大。通过患者标识只能提取部分数据，对由并发症等导致退出日间手术模式的收入比例，辨别准确度仍需提高。

3.3 应用RFID、APP等加强医患沟通

为了减少患者在院内来回奔波，提升患者就医感受，必须加强日间手术的医患、护患沟通，但当前的沟通方式较为单一。如何运用RFID、APP、微信等新技术[8]，在患者身份识别、就诊流程提醒等方面实现更加人性化、个性化的应用，是未来日间手术信息化管理发展的方向。