强化病案管理的做法与实践意义分析

王建芳 王华

病案是记录患者病情的载体，涵盖了每个病患的病情情况、诊断情况、用药情况、检查结果、医药处方等重要信息，既具有科学意义，也具有法律意义[1-3]。在医院医疗水平分析、医患关系协调、病史分析与病情判断等工作中病案均发挥着重要作用，是评价医疗水平的主要依据，也是医院管理的重要组成部分。传统的病案管理模式仅对病患资料进行简单保存、分类。在新医改的响应下，病案管理逐渐由封闭转为开放，由纸质化病案转变为无纸化病案，由手工管理发展为数字化管理，并逐步由静止工作状态转向动态工作状态[4-5]。这对于病案管理工作既是机遇也是挑战。面向新医改、面向信息化，如何强化病案管理，有效提高病案管理工作质量，值得每一个一线工作者进行深刻思考。基于此，我院病案室结合病案工作实践，设计了强化病案管理方案并积极落实，取得满意效果。现具体报道如下。

1 对象和方法

1.1 病案资料

随机抽取2018年1月1日—1月31日实施强化病案管理后的200份病案资料，设置为强化组；随机抽取2017年12月1日—12月31日实施强化病案管理前的200份病案资料，设置为常规组；两组病案资料在形成、收集、存储、保管、利用等环节的操作工序和操作复杂程度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

结合我院病案工作实际，设计强化病案管理策略，具体如下：（1）准备阶段：在病案管理工作人员中开展强化病案管理方案的培训，明确每一名工作人员在病案管理中的职责和重要作用，完善病案管理人才队伍，提高病案管理人员专业素养，自觉加入强化病案管理的落实工作中。将“不差错”作为强化病案管理工作的既定目标，制定短期工作计划、长期工作计划，实现各流程病案管理标准化[6]。定期进行病案质量监控、评估，健全病案质量保证机制，革新改错纠错体系，减少每个流程、每个环节的差错情况。（2）实践阶段：实现“不差错”病案管理目标的关键在于“做正确的事，准确的做事，首次即正确”。要做到这一点，需要按照前期准备阶段设计的病案管理质量标准开展病案收集、整理、存储、保管、开发利用等，以“不差错”为指导，以“标准化”为核心，实现各个工序操作的标准化，同时对各个工序的操作方法、质量等进行监督、核查，保障病案管理质量[7]。病案的形成要确保资料真实、准确、完整；病案的交接严格按照一对一制度执行；科室上交的病案资料需进行装订；病案整理、编码、导入完成后进行严格装订；病案编码录入执行交叉检查制度，错误内容及时整理警示；病案归档时强化封皮信息核查，以电子系统进行病案示踪，严格执行逐一审核；病案出入库时密切关注外流病案的归还情况。

1.3 评估指标

调查两组病案回收情况、出院病案排序与装订情况、病案信息及在架情况，依据我院病案管理流程及细则评估两组病案的正确性和准确性。根据《我院住院病案评定标准（试行）》进行评分，从病案回收情况、出院记录、病案信息进行评估。（1）病案回收是各科室病案的上交和及时回收情况，反映了病案回收质量，符合无漏交病例则为“按时回收”，记入病案回收准确率计算；（2）信息加工准确的评估符合无漏交病历、缺页、漏项、无主治医生遗漏签字则为信息加工准确，记入信息加工准确率计算；（3）出院排序准确符合ICD编码、出院诊断及病案首页、签名等内容排序正确，则为“出院排序准确”，记入出院排序准确率计算；（4）出院装订准确符合病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查等装订完整，则为“出院装订准确”，记入出院装订准确率计算；（5）病案信息及在架情况评估，符合病案完好无损上架归档，则记入“病案信息及在架情况正常”，记入在架准确率的计算。

1.4 统计学处理

相关数据带入统计学软件SPSS 20.0进行处理，计数资料用（n/%）表示，进行χ2检验；计量资料以（±s）表示，进行t 检验；显著性差异水准为0.05。

2 结果

两组病案回收准确率、病案信息加工准确率、出院病案排序正确率、出院病案装订正确率、病案在架准确率对比差异具有统计学意义，P＜0.05，详见表1。

3 讨论

病案是医疗、教学、科研等诸多领域的基础资料，是医学科学的原始档案材料，同时也是医疗质量评估、医疗监督管理、医疗纠纷处理的重要法律依据[7-9]。病案不仅反映了医院的医疗管理水平，也间接反映了医院医护人员的业务素质和专业能力[10]。病案管理的主要价值在于快速调取病案资料，用于研究疑难临床病例，同时也便于医疗纠纷、诉讼中及时举证，保障医院自身权益。以往病案管理工作中存在诸多缺陷，主要表现在对病案管理的不重视、病案管理杂乱化、病案中病历首页患者重要信息不全等[11-12]。

表1 强化组与常规组病案管理情况对比分析[份（%）]

信息时代背景下，病案的参考价值和开发利用前景备受重视，这也对病案管理工作提出了更高的要求。为了优化我院病案管理模式，提高我院病案管理水平，本研究结合我院病案工作实际，设计强化病案管理策略，从准备阶段到实践阶段，实现病案管理的流程化、标准化、量化和细化，以确保全面进行病案管理，最大程度发挥病案的价值。本研究中设计的强化病案管理方案于2018年1月1日开始实施，实施后病案回收准确率、病案信息加工准确率、出院病案排序正确率、出院病案装订正确率、病案在架准确率提升。与未实施强化病案管理方案2017年12月1日—12月31日相比较，上述指标改善差异具有统计学意义，P＜0.05，。表明强化病案管理有助于实现病案管理工作的标准化，减少病案管理各环节的差错问题，对于提高病案管理工作整体质量具有重要的实践意义。因此，强化病案管理是切实可行性，是保持医院病案管理工作科学性，提高医院病案管理水平的重要途径。