多学科协作早期运动预防ICU机械通气患者获得性衰弱的临床观察*

潘春芳 窦英茹 朱庆捷 郭凌翔 常淑文 单雪芹 宋静

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

ICU 获得性衰弱 （intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是神经肌肉功能紊乱引起的肌无力，是ICU 患者的常见并发症。研究显示，机械通气大于 4 d 的患者 ICU-AW 发生率达 33%～82%[1]。ICU-AW 不仅会延长机械通气时间和ICU 住院时间，增加医疗费用，还会致使患者生活能力和存活率下降，严重影响患者远期生存质量[2]。对ICU 机械通气患者实施早期康复运动可以缩短住ICU 时间及机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎、谵妄等并发症的发生，提高患者的生活质量[3]。然而ICU 患者因病情危重，各项生理指标不稳定，还须接受特殊的治疗等，在不同程度上影响了患者早期活动的开展。多学科协作（multi disciplinary team，MDT）是近年来国际上提出的重要医学诊疗模式，通过各专科医护人员形成协作小组，以专科护士为联络员，以患者为中心，结合多学科共同为患者提供高质量的治疗和护理，达到各学科相互融合，提高治疗效果的目的。我科将多学科协作应用于ICU 机械通气患者的早期康复运动，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将 2017年1-12月收住 ICU 的 100例机械通气患者，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组各 50 例。其中男 53 例，女 47 例。APACHEII 评分 （12.78±4.02） 分，平均年龄 53.02±10.15 岁。纳入标准：ICU 机械通气患者；年龄≥18岁；双下肢无活动障碍；符合《关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐》[4]的安全标准：呼吸机吸入氧浓度（Fi02）≤60%；经皮血氧饱和度（Sp02）≥90%；呼吸频率≤30 次/分；PEEP≤10cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa )；心律稳定。排除标准：参照 《关于成人机械通气重症患者主动活动安全标准的专家共识和推荐》的床上活动禁忌证：俯卧位通气；高血压急症接受静脉降压治疗；心动过缓需要药物治疗或等待急诊放置起搏器； 患者非常躁动或有攻击性；颅内压高（ICP）未在理想范围内而需要积极干预；脊髓损伤（清创或固定前）；未控制的癫痫发作；未控制的活动性出血。

1.2 研究方法 两组患者均遵循国际认可的机械通气患者早期四步运动锻炼方案[5]。包括：一级运动：适用于意识障碍患者，翻身1 次/2 小时；给予肢体功能锻炼，3 次/天，每次 10～15 min。二级运动：适用于意识清醒患者，除翻身、肢体功能锻炼外，患者维持端坐位20 min, 3 次/天； 另辅以床上脚踏车运动2 次/天，每次10～15 min。三级运动：适用于上肢肌力3 级以上患者，要求除按二级的运动方式外，患者能坐于床沿。四级运动：适用于下肢肌力3 级以上患者，要求除按三级的运动方式外，患者床边站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少20min。所有运动都在心电监护下进行，心率超出最大心率70%或下降20%，收缩压超过 180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 或下降20%，血氧饱和度下降4%或低于88%时停止运动。

1.2.1 对照组 按照传统医疗模式，由管床医生根据患者的病情决定运动方式，管床护士负责患者运动的具体实施。

1.2.2 观察组 成立由 ICU 医生、ICU 护士、康复师、营养师和心理治疗师组成的多学科协作早期运动治疗小组。ICU 主任担任组长，全面负责协调多学科协作小组的工作；护士长担任副组长，每日督查运动的具体情况，全面评估运动过程中可能出现的风险，制定应急预案，确保患者的安全；ICU 医生每日与小组成员共同查房，收集患者资料，提出诊疗计划，负责整体评估患者运动前的病情和耐受力情况，进行运动风险筛查；康复师每日与ICU 医生一起查房，掌握患者病情，从康复医学的角度综合评估患者的心肺功能、上下肢肌力、运动耐力等功能状况，遵循国际认可的机械通气患者早期四步运动锻炼方案，为患者制定个性化的运动方案，合理选择运动模式、强度、持续时间以及运动频次，循序渐进；并与ICU 护士共同对患者进行具体的运动治疗和康复训练。ICU护士参与医生查房，根据医生诊疗计划制定患者的护理计划，同时在康复师的指导下协助康复师进行运动方案的实施；营养师每周二、周五与医生、康复师一起查房，根据患者的身体状况和化验结果对患者进行营养评估和营养指导，及时调整营养治疗方案，保证机体营养供给和内环境稳定，确保患者的康复运动有效进行； 心理治疗师负责对患者进行心理评估，动态掌握患者的心理状态和精神状态，及时疏导患者的不良情绪，保证患者以良好的心态接受治疗。多学科协作小组每周进行一次讨论，调整、制订MDT 的运作方式和诊治方案 ，确保早期康复运动有序实施。

1.3 评价指标

1.3.1 康复效果 监测记录患者开始下床的时间、机械通气时间、ICU 住院时间。

1.3.2 ICU 获得性衰弱及并发症 监测记录两组患者ICU-AW、VAP 和谵妄的发生情况。诊断标准：ICUAW 诊断主要依靠医学研究理事会评分（Medical Research Council score，MRC-score）测 定［6］。MRC-score 得分范围 0～60 分，0 分为四肢瘫痪，60 分为肌力正常，低于48 分可诊断为ICU-AW。VAP 诊断参照中华医学会重症医学分会 《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）》［7］。谵妄诊断使用 ICU患者意识模糊评估法（CAM－ICU）量表[8]。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 两组患者康复效果比较 观察组患者开始下床时间、机械通气时间、ICU 住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者康复效果的比较（d，）

表2 两组患者康复效果的比较（d，）

组别 例数 开始下床时间 机械通气时间 住ICU 时间对照组 50 8.94±1.78 18.67±6.18 19.43±5.32观察组 50 6.56±1.14 10.65±2.38 12.48±2.59 t 7.962 8.563 8.306 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者ICU-AW 及并发症的比较 对照组患者ICU-AW、VAP 和谵妄发生率高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3

表3 两组患者ICU-AW、VAP 和谵妄情况

3 讨论

3.1 多学科协作早期康复运动促进了机械通气患者的康复 本研究显示，观察组患者开始下床时间、机械通气时间和住ICU 时间都短于对照组，差异有统计学意义P＜0.05。说明多学科协作模式有利于患者早期康复运动的实施，降低了ICU 获得性衰弱的发生，从而缩短了患者开始下床时间、机械通气时间和住ICU 时间。这与多项国外研究结果一致：早期康复可缩短住ICU 时间及机械通气时间，提高患者的生活质量［3,9］。多学科协作模式可以结合各个专科特长，综合评估患者的疾病状态，根据患者的病情、肌力和耐受力情况，制订最适宜的个性化治疗方案，对患者进行早期功能锻炼和专业理疗，并取得患者的主动参与，从而促进患者的康复。

3.2 多学科协作降低了机械通气患者并发症的发生 机械通气可使患者活动性受限，对患者躯体功能、精神心理健康和病情转归等均产生影响，导致患者发生各种并发症，如ICU-AW、VAP、谵妄等，严重影响患者疾病的康复。Brahmbhatt 等［10］研究显示，患者一入ICU 就应该进行早期的功能锻炼和专业的物理治疗，可以使患者ADL 活动能力更强，ICU-AW 发生率显著减少。徐建宁等[11]研究显示：将运动疗法应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者，可以改善患者的呼吸状态，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。美国2013 版《成人ICU 患者疼痛、躁动、谵妄处理》临床实践指南中指出：早期活动能够有效降低谵妄的发生率和持续时间[12]。

本研究显示：观察组ICU-CAW、VAP 和谵妄的发生率均低于对照组（P＜0.05），结果与上述多项研究相一致，说明在ICU 医生、ICU 专科护士、康复师、营养师、心理治疗师组成的多学科协作早期运动治疗小组的共同协作下，对患者治疗方案、躯体功能、心理状态以及营养水平进行综合评估，提供专业的、可行的运动方案，促进了早期运动的有效实施，从而降低了各种并发症的发生。

4 小结

ICU-AW 是危重症患者常见的并发症，多学科协作模式以多学科合作团队为基础，团队成员各有所长，分别对患者的生理、心理、社会健康状况进行评估，并提出切实可行的措施，多学科人员的参与，保证了患者能得到及时、全面、有效的治疗、护理和康复 ，促进了早期运动的实施，降低了ICU 获得性衰弱的发生，促进了患者的康复。