留置针堵管风险评估体系的建立*

蒋晶红 狄红月 王燕

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

留置针作为临床应用日益广泛的静脉穿刺工具，管径大，管径内表面光滑，进针阻力小，具有减少穿刺次数、减轻患者痛苦、可进行紧急情况下快速输液等优点，该技术有效提高了护理工作效率。随着静脉留置针应用的普及，置管并发症随之出现[1]。静脉堵管作为最常见的并发症之一，发生率高达7.6%～71%，在一定程度上导致留置时间缩短，加重患者的静脉损伤与痛苦，增加经济负担[2]。对留置针堵管的预防仅仅停留在改进护理常规上远远不够，防范的意识和思路应体现在优化工作流程和寻求科学证据之上。充分认识留置针堵管的风险因素，提炼有价值的风险评估指标，采取预见性医疗护理措施，是保证患者留置针输液安全及降低留置针堵管发生的有效手段。本研究旨在应用德尔菲法确立留置针堵管的风险评估体系，以期为提供科学有效的护理干预提供依据。

1 研究方法

1.1 组建课题研究小组 课题研究小组由6 人组成，年龄 29～48 岁，平均年龄（37.67±8.69）岁。职称：主任护师1 名，副主任护师1 名，主管护师2 名，护师 2 名。

1.2 编制第一轮专家咨询问卷

1.2.1 通过文献回顾初步拟定留置针堵管风险评估指标 检索中国生物医学文献服务系统、万方数据资源系统、中文科技期刊数据库、中国知网数据库、Medline、Web of knowledge。通过查阅其他领域评价体系的制定方法、原则与过程，确立本研究的理论框架，为构建指标体系提供方法学基础。

1.2.2 设计第一轮专家咨询问卷 专家咨询问卷包括三部分内容：①问卷说明：阐述研究的理论依据、研究目的、填表说明、寄回时间及联系方式。②专家基本情况调查表：包括单位名称、年龄、学历、职称、职称年限等。③问卷主体： 即留置针堵管风险评估体系，请专家对指标条目的设置、命名及重要性进行判断，设置意见修改栏，专家可对指标进行补充、修改及删减。条目重要性采用Likert 5 级评分法，1～5 分分别代表很重要、重要、一般重要、不太重要及不重要。

1.3 选择咨询专家 本次咨询专家的纳入标准：①中级及以上技术职称；②本科及以上学历；③从事临床护理、护理管理及护理教育教学与科研领域的工作；④积极性较高，愿意参加本研究者。研究人数依据研究问题、时间、经费确定。本研究最终方便抽样选取专家22 人。

1.4 实施专家咨询 采用问卷星的方式发放和回收问卷。第一轮咨询问卷回收后，对咨询结果进行整理、分析与汇总，保留重要性赋值均数>3.5 的指标，同时根据专家意见进行指标筛选和修改，将结果及第二轮专家咨询表一并发放给专家。第二轮咨询要求专家依据反馈意见对指标进行进一步筛选及权重确定。回收问卷，整理分析。

1.5 确定指标权重 根据专家对指标的重要性赋值确定指标的权重，计算方法为将上一级指标所包含下级指标的平均分相加，然后计算每项下级指标平均分占总分的比值，即该指标的权重（W）[3]。

2 数据整理与分析

将有效咨询问卷收集的数据建立数据库，采用SPSS19.0 进行统计分析。

2.1 专家一般情况 采用频数、均数、标准差等表示，主要包括年龄、学历、职称、职称年限等。

2.2 专家积极性 专家的积极性系数用回收应答率RR 来表示。

2.3 专家权威程度q 专家的权威性一般由三个因素决定，即专家本身的学术造诣q1、专家对指标判断依据权值q2 以及对所调查问题的熟悉程度权值q3 三者之和的算术平均数，它对调查结果的可靠性影响较大。本研究的判断依据分为理论分析、参考国内外文献、直观判断三个维度进行赋值，见表1。熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉 5 个维度，分别赋值 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。

表1 专家判断依据表

2.4 专家意见协调程度 通过协调系数（W）反映。

3 结果

3.1 咨询专家基本情况 两轮专家共咨询22 名护理专家，平均年龄（44.93±9.25）岁，护理领域工作年限（18.04±6.85）年，专家基本情况见表2。

表2 专家基本情况表（n=22）

3.2 专家积极性 两轮专家咨询专家应答率均为100%。

3.3 专家权威程度 本研究两轮专家咨询专家恒定不变，所以两轮专家咨询的权威程度也一样，具体计算如下。

学术造诣q1：以专家的技术职称为依据制定的。本研究设计的学术造诣权值表用以评价专家学术水平，评分标准：正高 1.0，副高0.9，中级0.7。经计算，学术造诣q1=0.81。

判断依据权q2： 将专家判断时所依据的主要因素进行综合衡量的结果。经计算，q2=0.86。

熟悉程度权值q3： 专家对所咨询问题熟悉掌握程度的判断衡量。本研究在专家咨询中设置了量化表来衡量不同专家的熟悉程度，请专家根据自己的情况填表。经计算，q3=0.89

综合以上，权威程度 q=(q1+q2+q3)/3=（0.81+0.86+0.89）/3=0.85。专家权威系数q>0.70 为可接受程度，本研究专家的评价权威程度较高，其结果可信。

3.4 专家意见的协调程度 协调系数反映专家对所有指标评判意见的协调程度。两轮专家咨询后，一级指标的协调系数为0.084，专家意见一致程度较差，差异无统计学意义（P＞0.05）。二、三级指标的协调系数分别为0.210、0.166，专家意见一致程度较好，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 专家意见协调系数

3.5 专家意见整理

3.5.1 第一轮专家咨询 根据指标筛选原则，删除重要性赋值均数<3.5 的指标，见表4。

表4 第一轮专家咨询结果汇总表

3.5.2 第二轮专家咨询 根据指标筛选原则，删除重要性赋值均数<3.5 的指标，一、二、三级指标重要性赋值均数均>3.5，故全部指标保留。

经过两轮专家咨询，最终形成3 个一级指标、14个二级指标、61 个三级指标的留置针堵管风险评估体系。一二级指标结果见表5 表6。

表5 一级指标结果

表6 二级指标结果

3.6 确定留置针堵管风险评估体系各指标权重 一级指标中患者因素、护士因素、系统因素的权重值分别为 0.347、0.338、0.319；患者因素中，患者基本情况及患者依从性所占权重较高，护士因素中，操作流程、冲封管、健康教育所占权重较高，系统因素中，输液工具占权重较高。

4 讨论

4.1 构建留置针堵管风险评估体系的科学性 护理风险评估（nursing risk measurement）是在风险识别的基础上发现可能存在的风险因素，确认风险性质、评价风险程度的评估方法，是选择处理方法和正确的风险管理决策的依据，有利于减少意外或并发症的发生率，降低护理风险，使患者得到安全、有质量的优质护理服务[4]。将静脉堵管风险因素作为评估的重点内容，应用于堵管评估环节，对患者的一般情况、穿刺部位血管条件、周围情况、静脉穿刺、患者意愿等进行全面评估，识别静脉堵管风险因素、评价风险程度，有助于护理人员得出有临床指导价值的评估结果。

依据静脉留置针堵管评估的结果，做出正确置管决策，制定针对性的护理措施可明显降低静脉留置针堵管的发生率[5]。王秀娟[6]研究表明，实施有效的护理风险管理和质量控制可降低静脉堵管的发生率。韩建敏[7]研究显示，护理风险管理可使呼吸内科静脉留置针患者静脉堵管的发生率由3.33%降至1.67%。

目前关于静脉留置针堵管评估的研究主要集中在药物因素及操作技术[8，9]，未将评估范围扩展到患者自身状况上来，缺乏全面性。余金霞[10]研究显示，100 名普外科使用静脉留置针输液的住院患者中，20名患者发生留置针堵管，其中1 名患者堵管原因为患者凝血机制异常导致的堵管[10]。而目前临床没有统一的量表将血液指标或其他与堵管有关的因素列为评估内容用于留置针堵管评估，评估结果不能有效预测留置针堵管发生的可能性和作为置管决策的可靠参考。另一方面，留置针输液的实际操作中，与具有实质性结局的置管操作流程相比，留置针堵管评估的受重视程度较低，落实不够到位，评估主要依据评估者的个人经验进行，评估内容缺乏条理性和系统性，评估结果也没有可靠的标准来判断正确性，对后续操作缺乏指导作用。因此，亟待构建“药物—患者—外周影响因素” 三位一体的留置针堵管风险评估体系，以便护理人员针对采取防控措施，提高留置针护理质量。

本研究采用了专家德尔菲法，在临床调查的基础上，充分收集关于留置针堵管危险因素及评估的文献，拟定指标体系，然后实施两轮专家咨询，进行修改和权重计算，最后确定留置针堵管风险评估体系及指标权重。该方法可以减少预测轮数，缩短预测周期。本次专家咨询邀请的专家权威程度为0.85，预测结果可靠性好； 专家咨询函回收率为100% ，积极性高，保证了评价体系的科学性。对于指标的筛选采用了定量与定性相结合的方法。通过界值法定量筛选，保留了专家意见集中、协调程度高的指标，避免重要指标被淘汰。定性的筛选是在定量分析的基础上，依据专家提出的建议删除或更改指标。最后的结果为建立了一个有3 个一级指标和14 个二级指标的风险评估指标体系。

4.2 一级评估指标预示留置针堵管的重要风险评估环节 本研究构建的3 个一级指标患者因素、护士因素、系统因素，权重均在0.3 以上，是重要的评估环节，缺一不可。通过从总体情况到细节指标的评估，实现条理性的逐级控制和把握。

4.3 二级评估指标预示留置针堵管风险的关键因素

4.3.1 患者因素 患者因素二级指标涉及患者基本情况、实验室检查、血管分类、穿刺肢体情况、患者依从性5 个方面，其中权重系数最大的是患者基本情况，如有心肌梗死、糖尿病、脑卒中等情况，应特别注意。患者依从性直接影响其配合程度，故留置针相关健康教育必不可少。实验室检查如凝血功能、血常规等，患者血液如高凝状态应置管后加强冲封管和遵医嘱适当抗凝治疗，如白细胞异常等应预测发生堵管及感染的危险性。穿刺侧肢体情况应于留置前做好评估，肢体肿胀、偏瘫、疼痛、损伤时，应选择其他正常部位穿刺，中长导管、PICC、输液港置管史与患者以往接受的治疗有关，血管可能已有损伤，最好避免在此侧肢体反复穿刺。

4.3.2 护士因素 护士因素中，权重系数前三的二级指标有操作流程、冲封管、健康教育，故其均为留置针堵管不容忽视的风险因素。操作者在置管过程中一定按流程、按标准，避免经验式操作而增加留置针并发症风险。并在操作前全面预测堵管风险以采取相应预防护理措施。

4.3.3 系统因素 系统因素中，输液工具所占权重最高。与注射器种类、输液器种类、留置针型号、输液器管路的通畅性、输液器系统完整性相关。临床上进行留置针操作时，一般依据患者的病情及经济状况，注意输液工具的选择，避免堵管的发生。并且当输液器管路通畅性及输液器系统完整性受损时，应第一时间解决，以免增加患者静脉留置风险。

5 结论

本研究在构建留置针堵管风险评估体系时，首先确立核心指标，根据核心指标设立风险指标，通过专家咨询法确定各指标权重，科学严谨。但本研究所邀请的22 名护理专家中，21 名来自天津市医院或天津市医学高校，使研究存在一定的局限性，今后可在全国范围内开展专家咨询对该评估体系进行进一步完善。另外，本研究缺乏实际临床应用观察，有待继续深入研究。