氯吡格雷联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作的疗效观察

宁来轩

中信中心医院内科，河南 洛阳 471003

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指引颈动脉或椎基底动脉出现一次性或短暂性供血障碍而出现局灶性脑缺血，导致可逆性、突发性及间断性的脑功能或神经功能障碍[1-5]。TIA的持续时间比较短，通常在1 h内缓解，并且不留神经功能缺损症状。但TIA可反复发作，是导致缺血性脑卒中的独立危险信号，因此，及时干预治疗阻止病情向脑梗死进一步发展，可有效降低脑梗死的发病率及致死致残情况[6-10]。本研究观察氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA的效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2012-01-2016-01中信中心医院内科收治的116例TIA患者。纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病会议中制订的TIA诊断标准；(2)经CT、MRI检查及血液动力学检查确诊；(3)无脑梗死、脑出血等颅内病变及其他脑血管疾病史；(4)患者知情并同意。排除标准：(1)合并严重心肝肾功能不全；(2)凝血功能异常；(3)近2周使用抗凝、抗血小板药物治疗患者；(4)合并恶性肿瘤患者；(5)实验药物过敏者。随机将研究对象分为观察组和对照组，每组60例，2组性别、年龄、病变部位、TIA发作频率，合并高血压、糖尿病等一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性，如表1所示。本研究经医院伦理委员批准。

1．2治疗方法对合并高血压、高血脂及糖尿病的患者给予针对性的降压、降糖、调血脂治疗，但是治疗期间避免使用其他具有抗血小板药物[3]。对照组在常规治疗的基础上，加服阿司匹林肠溶片(国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司生产)，100 mg/次，1 次/d；观察组在常规治疗的基础上口服阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷，治疗第1天口服阿司匹林肠溶片100 mg，硫酸氢氯吡格雷(国药准字02381J030，Sanofi Winthrop Industrie生产)300 mg；治疗第2天每天给予阿司匹林肠溶片100 mg/次，1次/d；硫酸氢氯吡格雷，75 mg/次，1次/d。2组均连续治疗4周。

1．3疗效评价标准(1)治愈：治疗期间TIA发作明显控制，临床症状消失，随访6个月内未见复发；(2)显效：治疗期间发作频率较治疗前下降>75%，临床症状明显改善，随访6个月间发作次数少于5次；(3)有效：治疗期间发作频率较治疗前下降50%～75，临床症状有所改善，随访6个月间发作次数<10次；(4)无效：发作次数未有效控制，临床症状改善不明显，随访期间发作次数>10次；治疗有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1．4观察指标(1)血流动力学指标：2组治疗前后分别抽取清晨空腹静脉血5 mL，抗凝后采用HT-100全自动血流变分析仪(淄博恒拓分析仪器有限公司)检测患者的全血黏度低切、全血黏度高切、血浆黏度、纤维蛋白水平变化；(2)脑梗死发生率：观察随访期间2组出现脑梗死情况；(3)不良反应：观察2组治疗期间出现药物不良反应情况及不良反应率。

2 结果

2．12组临床疗效比较观察组治疗有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组一般资料比较

表2 2组临床疗效比较 [n(%)]

2．22组血液流变学指标比较治疗后，2组血液流变学指标均较治疗前明显改善(P<0.05)，且观察组全血黏度低切、全血黏度高切、血浆黏度及纤维蛋白含量均明显低于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

2．32组脑梗死发生率及不良反应发生率比较观察组脑梗死发生率1.72%，明显低于对照组12.07%(P<0.05)，观察组不良反应发生率5.17%，对照组6.90%，2组比较无显著差异(P>0.05)。见表5。

3 讨论

TIA是颈内动脉系统或椎基底动脉系统出现的短暂性供血障碍，临床表现为眩晕、视力丧失、步态不稳、偏身感觉异常等[11-14]。TIA反复发作导致病情加重，是诱发脑梗死的危险信号，研究发现TIA在发病7 d内导致脑梗死的概率高达10%，患者致残率、致死率明显增加[15-20]。因此，重视TIA的早期诊断及治疗，对改善患者生活自理能力，降低脑梗死的发生率具有重要意义。

由于TIA的发病机制尚未完全明确，医学界还存在一定的争议，主要包括以下几种原因[21-26]：(1)TIA是由于脑血管动脉粥样硬化或者血管狭窄造成血流动力学改变，当患者出现低血压或者血液波动时，就会导致狭窄血管内血流减少，出现一过性脑缺血，当血压恢复后，脑血流亦恢复正常，TIA症状消失；(2)由于大脑粥样硬化斑块破裂，或斑块部位溃疡或炎性改变导致斑块脱落，随血液流动进入大脑，导致颅内的相关血管闭塞，导致局部脑组织缺血，出现TIA。当微栓子崩解或者向血管远端移动后，血流恢复畅通，症状消失；(3)当无名动脉或锁骨下动脉出现阻塞或因高血脂导致血管狭窄时，在上肢运动的情况下就会导致锁骨下动脉盗血现象，引发TIA。除以上常见的原因外，有学者指出，血小板增多、真性红细胞增多症或贫血等血液系统疾病也可导致TIA。

表3 2组全血黏度低切和全血黏度高切比较

表4 2组血浆黏度和纤维蛋白含量比较

表5 2组脑梗死发生率及不良反应发生率比较

以上各种因素中，栓子栓塞导致TIA是目前医学界较为认可的发病机制，因此在TIA发病初期，一旦确诊应该给予溶栓、抗凝和抗血小板聚集治疗。阿司匹林与氯吡格雷是临床常用的抗血小板聚集药物，虽然二者的作用机制并不相同，但是在抗血小板聚集方面都具有一定的临床效果[27]。阿司匹林之所以能够起到抗血小板聚集的作用，主要是其能够抑制血小板内环氧化酶。阿司匹林通过与COX-1氨基酸序列第530位丝氨酸残基结合使其乙酰化，由于乙酰化作用具有不可逆性，有效抑制了血小板COX-1的活性，成果组织花生四烯酸转化成前列腺素H2，减少可引起血小板聚集的血栓素A2的形成，从而达到抑制血小板聚集和血栓形成的作用[28-30]。氯吡格雷作为前体药物，患者服用后约85%的药量通过羟酸脂酶水解形成无活性代谢物，只有约15%氯吡格雷经肝脏色素P450酶产生具有抗血小板聚集的活性硫醇类产物。氯吡格雷通过抑制抑制二磷酸腺苷与它的血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的活化，能够有效抑制血小板聚集[31-34]。同时在治疗过程中，氯吡格雷能够减轻血管内皮损伤程度，能够有效降低内壁血栓脱落或炎症导致的血液流动受损，阻止新的缺血情况发生。氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA的过程中，因二者的作用机制不同，可同时作用于血小板聚集的多个环节，进一步增强了抗血小板聚集的效果，弥补了单一用药治疗的不足。

本研究中通过观察联合用药与阿司匹林单一治疗的结果发现，氯吡格雷联合阿司匹林能够有效组织TIA进展为脑梗死，因此观察组脑梗死的发生率明显低于对照组；而且观察组治疗有效率及血液流变学指标均明显优于对照组，这与联用抗血小板药物的协同效应密切相关。而且，通过对2组不良反应情况进行观察，2组药物的耐受性较好，联合用药并没有增加不良反应情况，安全性比较高。

采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗TIA较单一用药治疗的效果更具显著，能够有效降低脑梗死的发生率，安全性较好。但是由于本研究样本量较小，治疗时间及随访时间比较短，对双重血小板治疗TIA的时机及疗程还需要进一步研究。