超声引导下穿刺治疗肱二头肌长头肌腱炎的疗效观察

陈世寅，段 华，冯 静，蒲 丹，薛 亮，罗 勇，王鹤亭

四川省人民医院 中医骨科(成都 610072)

肱二头肌长头肌腱炎是临床上常见的肩关节周围病变，目前治疗多采用口服非甾体药物、局部物理治疗、局部封闭和小针刀松解等方法。本研究比较超声引导下穿刺治疗和传统痛点封闭治疗肱二头肌长头肌腱炎的综合疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年5月至2018年5月在四川省人民医院中医骨科门诊就诊的患者80例作为研究对象。纳入标准：1)符合肱二头肌长头肌腱炎诊断标准[1]；2)2周内治疗部位未进行过其他相关治疗，包括药物、物理治疗等;3)知情并同意参加该研究，能配合随访。排除标准：1)不符合临床诊断标准；2)严重粘连性关节囊炎及肩关节周围骨折等其他肩部骨关节损伤性疾病; 3)伴有严重内科疾病急性发作期、局部皮肤感染、凝血功能障碍、发热患者；4)不能配合治疗者，不能配合随访者。采用随机数字表法随机分为超声引导组40例和传统封闭组40例。两组患者性别、年龄、病程等资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1)。

表1 两组基线资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 药物准备 盐酸利多卡因注射液1 mL+曲安奈德注射液1 mL+生理盐水5 mL配置为混合液。

1.2.2 传统封闭组 患者坐位,上臂自然下垂，屈肘90°,前臂外旋，手心向上，肱二头肌长头腱压痛点定位，无菌操作下穿刺针刺入定位点进入腱鞘内，针下应有突破感，回抽无回血后，缓慢注入混合液2.5 mL后出针。出针后无菌敷料包扎。

1.2.3 超声引导组 选用超声仪器：使用PHILIPS iU22多普勒超声诊断仪，高频探头频率7.5～13.0 MHz。患者坐位,上臂自然下垂，屈肘90°,前臂外旋，手心向上，2%聚维酮碘消毒穿刺部位，超声套探头一次性套，采用2%聚维酮碘为超声耦合剂。无菌操作下穿刺针从横置的超声探头中部刺入皮肤，采用平面外进针技术，超声引导下实时观察针头位置并调整穿刺路径，使针尖位于腱鞘内、肌腱外，不刺入肌腱[2]。当针尖位置适当时，在超声监测下注入约0.5 mL混合液，观察药液扩散情况确认针尖不在肌腱内，注入2 mL混合液后出针，出针后无菌敷料包扎。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛视觉模拟评分法(visual analog scales,VAS)评分 采用VAS评分。记录患者治疗前，治疗后1周，治疗后1个月，治疗后3个月的VAS分值。

1.3.2 疼痛VAS评分开始低于3分的时间 记录疼痛VAS评分开始≤3分的时间。

1.3.3 肩关节功能采用 Constant-Murley评分 记录患者治疗前，治疗后1周，治疗后1个月，治疗后3个月的Constant-Murley分值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分比较

两组治疗后VAS评分均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后1周、1个月、3个月超声引导组两项指标的改善均优于传统封闭组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明超声引导组疗效优于传统封闭组(表2)。

表2 VAS评分比较(分，

2.2 疼痛VAS评分开始低于3分的时间比较

两组治疗后1个月，VAS评分均低于3分，说明两组治疗均有效，超声引导组VAS评分低于3分平均时间为(1.83±0.34)d，传统封闭组为(3.83±1.23)d，差异有统计学意义(t=-8.03;P<0.001)，说明超声引导组起效时间优于传统封闭组。

2.3 肩关节功能采用 Constant-Murley评分比较

两组治疗后Constant-Murley评分均获得改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后1周、1个月、3个月超声引导组指标的改善均优于传统封闭组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明超声引导组疗效优于传统封闭组(表3)。

表3 肩关节功能Constant-Murley评分比较(分，

3 讨论

肩关节在人体关节中活动度最大，但稳定性较差，周围肌腱在保证巨大活度的同时又要保持关节稳定性，所以这些肌腱需要承受巨大的压力变化，而周围肌腱的血供相对较差，限制了肌腱、腱鞘在其受伤后的自愈能力[2]。肱二头肌长头腱穿行于肱骨结节间沟与肱横韧带形成的管道中，肩关节活动时肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟内反复运动，从而受到反复牵拉、摩擦、挤压等刺激，导致肌腱，腱鞘发生充血、水肿、细胞浸润甚至纤维化[3]，长期反复，肌腱会发生变性、腱鞘增厚，腱鞘内产生积液,且不易吸收，导致肌腱和腱鞘发生粘连，最终使肌腱在结节间沟管道中的滑动功能受到障碍而导致以肩部前上方慢性疼痛伴肩外展、上举及旋转功能受限等临床症状的肱二头肌长头肌腱炎，疼痛常向下放射到三角肌附着点，疼痛在休息时缓解，活动时加重，严重时可影响睡眠和工作[4]。肱二头肌长头肌腱炎的压痛点在结节间沟，以上臂内旋10°疼痛最局限，Speed试验，Yegason试验有助于此病的诊断，但不能判断病情的严重性和特殊性[5]。X线片检查一般无阳性表现，MRI可显示肱二头肌长头腱水肿和变性[6]，但难以作为常规检查，高频超声能显示肱二头肌长头腱肌腱、腱鞘及周围软组织等部位的病变情况，能够有效诊断肱二头肌长头肌腱炎[7-8]。临床中多以口服非甾体药物、局部物理治疗、局部封闭和小针刀松解等方法治疗肱二头肌长头肌腱炎，盐酸利多卡因注射液加曲安奈德注射液封闭治疗可通过改善局部的微循环，促进肌腱、腱鞘的炎症吸收，从而到达缓解疼痛的目的[9]。

本研究表明，传统封闭和超声引导下穿刺治疗均对肱二头肌长头肌腱炎有效，但传统封闭治疗只依靠疼痛点定位，及进针后的突破感确定针尖是否到达腱鞘内，且刺入腱鞘内不确定针尖与肌腱的关系，很容易刺伤肌腱，甚至将药物注入到肌腱内，注射失败率高[10]，且存在药物中的糖皮质激素注射到正常组织内引起组织退变的风险[11]。超声引导组能将药物准确注射到病变位置，药物发挥其作用更精准。本研究显示， 超声引导组VAS评分降低更明显，且3个月后随访VAS评分较治疗组低，说明超声引导组短期及长期疗效更显著。超声引导组VAS评分低于3分的平均时间为(1.83±0.34)d，传统封闭组为(3.83±1.23)d，起效时间优于传统封闭组。肱二头肌长头肌腱炎多有肌腱和腱鞘的粘连，注入的药物除化学作用外，还能发挥松解粘连的物理作用，超声能较好显示肱二头肌长头肌腱，腱鞘的病变情况以及两者之间关系，有无粘连、积液等，在超声引导下穿刺，实时动态的监测穿刺针的进针轨迹，针尖到达的位置，针尖与肌腱、腱鞘的关系[12]，能准确引导药物注射到肱二头长头腱肌腱与腱鞘间隙中，从而松解粘连，改善关节功能。本研究显示 ，两组治疗后Constant-Murley评分均获得改善，超声引导组3个月随访期Constant-Murley评分的改善均优于传统封闭组，亦说明超声引导组疗效确切。超声引导下穿刺还能避免针尖刺伤肌腱，激素注入正常组织引发的退变等不良反应。

综上所述，超声引导下穿刺相对于传统封闭治疗起效更快，短期和长期疗效更显著，对周围组织损伤小。超声引导下穿刺治疗在可视、动态的监测下治疗，准确性高、针对性强，能显著提高综合疗效，相比传统封闭疗法有着不可替代的优势。