心脏射频消融术治疗快速心律失常后并发症研究进展

肖 娴，游桂英

四川大学华西医院 心脏内科(成都 610041)

快速心律失常是一种严重威胁人类健康和生命安全的心血管疾病，包括各种心动过速、期前收缩、扑动和颤动[1]。快速心律失常可诱发心动过速性心肌病和(或)加重心功能不全，增加全因死亡率，严重危害人类健康。临床上快速心律失常主要治疗方式为药物和介入，但长期应用抗心律失常药物的治疗依赖于药物控制，疗效差，易复发，且不能根治；同时药物毒性、患者不耐受性也值得重视[2]。

自1991年我国开展导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA)，RFCA现已广泛应用于各种快速性心律失常，甚至可根治某些特殊类型的快速心律失常[3]。RFCA成功率较高，并发症尤其严重并发症少见[4]。但由于RFCA是经心脏的介入治疗，并发症出现紧急且会危及患者生命安全，值得临床重视。现将RFCA可能出现的并发症及处理方式综述如下。

1 急性心包填塞

1.1 临床表现

由于RFCA治疗快速心律失常是将消融电极置于心腔内，通过释放高频电流使特定的局部心肌细胞脱水、变性、凝固性坏死，从而破坏某些快速性心律失常起源点或传导通路的介入性技术。行RFCA的所有快速性心律失常患者在放电过程中可能导致心脏破裂或穿孔，术中或术后短期内出现心包积液，甚至心包填塞。黄松群等[5]认为急性心包填塞在年龄较大的女性中更易发生，特别是在室性心律失常的RFCA中，性别差异更大。

研究[6]表明穿孔部位多见于左心房和冠状静脉窦，一方面由于冠状静脉窦壁较薄，如个别患者可能存在冠状静脉窦扩张、憩室、血管瘤等情况，则风险大大增加[7]；另一方面，导管在放电过程中出现的消融功率过高，出现爆裂伤也可导致心脏穿孔[8-9]。术中X线透视下患者心脏搏动减弱，心影增大，血压下降同时伴心率加快，则需考虑心脏穿孔、心包填塞；术后数小时内若患者出现胸闷、胸痛、心率加快、呼吸困难等症状，收缩压<90 mm Hg，脉压差<30 mm Hg，且快速输液不能纠正者，应高度怀疑心包积液和急性心包填塞[9]；但需排除迷走反射[10]，确诊需行心脏超声显示心包积液[11-12]。

1.2 处理

发生心脏穿孔，出现心包积液或心包填塞时，应立即停止介入手术，并停用抗凝药物，在心脏超声或X 线透视指引下紧急行心包穿刺引流[13]。大部分患者病情稳定，只有极少数患者破口较大，出血速度快时，应紧急行外科手术修补，行外科手术修补的发生率为 0.05%～0.32%[14]。

2 心房食道瘘

2.1 临床表现

心房食道瘘是一种少见而严重的并发症, 发生率约为 0.05%, 死亡率高达 50%[15]，主要见于房颤患者行肺静脉隔离消融中[16]。由于此处心房厚度为 (2.2±0.9)mm ,与食管仅隔一层厚约(0.9±0.2)mm 脂肪垫[17]。左房消融后患者出现心内膜炎的症状或体征,新近消融患者出现发热不适、呕血、白细胞增多、吞咽困难和神经系统症状时要高度怀疑心房食道瘘[18]，可行经胸超声心动图、胸腔增强 CT 和MRI以明确瘘道和纵隔积气的存在[17]。

2.2 预防及处理

射频消融仪恒定的温度设置，是使心房食道瘘出现的原因之一，目前尚无较好预防措施。可行预防措施为改变消融策略即避开与食道紧靠的左房后壁消融，可通过在房颤消融术前行彩色多普勒超声、CT及 MRI 等检查明确左房及食道解剖[19-20]。此外，术后2周给予胃黏膜保护剂，进食温凉软食以防止出现心房食道瘘，避免刺激性食物也是预防并发症的重要措施[21]。一旦高度怀疑患者心房食道瘘发生，及时手术是挽救患者生命的关键[15]。

3 穿刺处并发症

3.1 临床表现

穿刺处并发症的出现与穿刺过程关系密切，介入医生对解剖位置不熟悉、穿刺不顺利及多次反复穿刺可能造成血管损伤[22]；此外，术毕拔出导管后压迫不当，止血不彻底或术后过早活动穿刺侧下肢也可能导致穿刺处出血或血肿形成[21,23]。研究[24]指出，女性患者、肥胖、同时患有高血压、围手术期抗凝药物使用不当和下肢动脉粥样硬化等因素是发生穿刺处并发症的高危因素。RFCA在治疗快速性心律失常时需多次穿刺血管，将导管送入特定部位，因此可能造成血管损伤，出现各种穿刺处并发症，且发生率较高。研究[25]报道约为1.4%[4]，占全部并发症50%以上。常见穿刺处并发症有出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等[10]。

3.2 预防及处理

介入专家普遍认为，避免血管并发症的主要措施在于提高介入医生穿刺水平，熟悉血管解剖位置[3]。发现出血或血肿后，需延长卧床时间及沙袋压迫时间，或给予弹力绷带加压包扎[26]。小血肿可自行吸收，巨大血肿需切开引流，动静脉瘘分流量大的需行外科手术；假性动脉瘤可在超声引导下压迫治愈，也可在假性动脉瘤瘤体内注入凝血酶封闭破口[10，27]，极少数患者需行外科修补。

4 气胸

4.1 临床表现

部分RFCA需穿刺锁骨下静脉，在穿刺过程中极有可能刺破肺尖，出现气胸，甚至可能误伤锁骨下动脉，出现血气胸[25]。老年人、锁骨下静脉血管畸形、伴有肺气肿患者是产生气胸的高危人群。少量气胸患者可能无任何不适，大量气胸患者可能出现逐渐加重或急剧的呼吸困难、胸痛等，部分患者早期出现频繁咳嗽[28-29]。

4.2 处理

少量气胸可自行吸收，当肺组织被压缩>50%时，需行胸腔穿刺抽气或安置胸腔闭式引流[3]。

5 血栓栓塞

5.1 临床表现

RFCA需穿刺股动脉或股静脉进行，术后患者需制动下肢，并加压包扎穿刺点处，则有可能发生动脉或静脉血栓。在解除制动后患者活动时，血栓可发生脱落，严重者出现肺栓塞。栓塞范围小的患者，症状轻，恢复快；大血栓导致的肺栓塞则能导致猝死[10]。

5.2 处理

2002年颁布的射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)[10]中建议，术后应尽量缩短卧床时间，穿刺股静脉者制动不超过6 h，穿刺股动脉者穿刺不超过12 h。有静脉血栓高风险的患者应使用肝素预防血栓形成。护理人员应注意观察患者下肢足背动脉搏动及肢体是否肿胀等，以便及时发现是否存在血栓形成。

6 房室传导阻滞

6.1 临床表现

房室传导阻滞可见于房室结折返性行动过速患者进行房室结改良、间隔部位旁道、游离壁部位的旁道、间隔部位房速、室速(消融部位邻近希氏束)、导管机械损伤房室结或希氏束、原有束支阻滞和因消融或机械损伤导致另一束支阻滞[10]等心动过速的消融。

6.2 处理

操作者应熟悉心脏解剖部位，消融放电前标测合适的靶点, 减少放电次数,缩短消融时间，术中严密监护，若放电后发现 P-R间期延长，超出原来50%或出现房室分离,应警惕Ⅲ度房室传导阻滞的发生[26]。术后每日复查心电图，观察患者P-R间期变化，对于消融后心肌水肿导致的暂时性房室传导阻滞，可给予琥珀氢化可的松钠静脉滴注以尽快消除水肿。

7 迷走反射

7.1 临床表现

介入手术完毕后拔鞘管时因局部疼痛刺激与颈部压迫可有高迷走神经反射现象，称之为“拔管综合征”。患者可表现为心跳减慢、血压降低、胸闷等症状，应与心包填塞鉴别[30]。

7.2 处理

预防办法为拔管时动作轻柔，对较敏感患者可行局麻后再撤管，颈内静脉插管者局部压迫不宜过重，尤其是老年患者。压迫止血时，勿用力过猛，压迫期间注意观察患者血压、心律、神志；若出现迷走反射，则采用多巴胺等药物对症处理。

8 肺静脉狭窄

8.1 临床表现

肺静脉狭窄是房颤患者RFCA中可能出现的严重并发症。随着介入技术的成熟，大多研究[30]表明，肺静脉的发生率<2%。RFCA所致肺静脉狭窄的机制尚不清楚, 但目前公认与肺静脉狭窄发生的相关因素为高功率消融或在肺静脉深部放电。

8.2 处理

无症状的肺静脉狭窄只需持续抗凝预防肺静脉血栓形成； 有症状的肺静脉狭窄可通过介入或手术缓解肺静脉机械梗阻。研究[31]显示, 经皮肺静脉球囊扩张治疗肺静脉狭窄的即刻效果良好, 但远期再狭窄发生率高达50%。

9 其他

对一些左主动脉干有病变的患者行跨主动脉操作放置电极时可能损伤左冠状动脉主干。部分左室流出道室速消融时可能会误入左冠状动脉进行消融，需同时行冠脉造影确定左主干开口以预防左主干损伤[10]。国外研究[32]报道，存在射频消融过程中出现空气栓塞的罕见病例。

10 小结与展望

经RFCA治疗快速性心律失常技术已经越发成熟，并发症及严重并发症发生率低，且多数可经过积极预防，早期发现、及时处理从而避免患者死亡。目前针对快速心律失常患者射频消融术的研究中，更热衷于提高消融效果、在技术上避免并发症的发生及尝试扩大消融的适应证。但对于发生并发症的患者特征，尚缺乏大样本研究。