仿制药生物等效性试验志愿者静脉密集采血流程的改进及效果

钟 萍，吴 爵，程钰娟，朱青芝

1.成都医学院第一附属医院 护理部(成都 610500)2.成都医学院第一附属医院 国家药物临床研究机构(成都 610500)

我国是仿制药大国，近年来为了提高国产仿制药质量，国家出台了一系列政策强制要求企业实施一致性评价[1]。志愿者血标本的采集是整个试验中的重点环节，采血时间误差会影响药物曲线的准确性，所以血标本采集执行的好坏直接影响到试验的结果[2]。但在实际工作中，许多药物临床研究机构成立时间短、研究人员经验不足、没有统一、标准、可操作性的流程，密集采血管理存在随意性，导致采血时间超窗、溶血、标本采集错误等情况时有发生，严重影响了结果的准确性及可靠性[3]。笔者在长期实践的经验基础上，对志愿者密集采血流程及方法进行了深入探讨与改进，已取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年4月—12月入住成都医学院第一附属医院国家药物临床研究机构参与仿制药生物等效性试验的健康志愿者160例，采用前后对照法，按照实施标准化流程的时间分为前后两组，实施前82例，实施后78例，志愿者年龄18～50岁，试验项目通过本单位医学伦理委员会批准，志愿者纳入标准：1)健康志愿者，年龄18～50周岁(含界值)，男、女各半；2)体重指数(BMI)在19～26之间(含界值)，男性体重不低于50 kg，女性体重不低于45 kg；3)自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准：1)严重的系统性疾病；2)试验期间或试验结束后3个月内有生育计划者；3)有吸毒史；4)静脉采血困难、晕针、晕血史者；5)研究方案规定的其它不适合纳入对象。实施前后两组志愿者性别、年龄、体重指数等分布较均匀，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 常规静脉采血流程 根据临床试验方案的要求制定采血时间表，常规操作前准备好用物、环境等，双人认真查对无误后，严格执行无菌原则安置留置针、0.9%生理盐水封管、采血前先用无菌注射器弃血1 mL，再采集静脉血4 mL、再重复以上操作，采集到的血标本立即轻轻来回颠倒6次，当采血不畅或者失败时，由备用护士钢针穿刺采集。

1.2.2 改进后静脉采血流程 在常规操作流程的基础上，主要改进如下：1)充分评估：在志愿者筛查过程中，对肘部血管进行预先的评估，优先选择血管条件较好的志愿者。在密集采血前1晚，研究护士再次对患者血管进行评估，选择粗直、弹性好、充盈好、无静脉瓣的肘部或前臂血管，预先选择两条血管，按血管充盈程度用记号笔做好标记并记录[4]；2)环境准备：采血前1 d晚上对采血室进行紫外线消毒2 h或者空气消毒机消毒4 h，采血当天提前2 h打开空调，根据不同的季节调节好室温[5]，冬天除了保暖外，还备有热水袋，保护手臂血管，由于密集采血的频次高、时间窗窄，工作人员及志愿者都处于高度紧张状态，在采血室播放轻音乐，适当调节氛围，保持心情放松[6]；3)用物准备：采血前，备好无菌方盘，分别准备好去掉外包装的一次性采血针、抽好3 mL无菌生理盐水的注射器；再次核对采血管条码上受试者的编号、周期、时间点是否一致，双人核对。4)志愿者准备：按照首个采血点时间，志愿者提前1 h达到采血室，研究护士协助志愿者充分暴露行穿刺点皮肤，告知如何保护留置针及注意事项，减轻志愿者的紧张焦虑情绪，让志愿者保持端坐位、按照顺序编号对号入座，密集采血阶段，原则上不允许志愿者随意走动。5)提前30 min埋置留置针，并对留置针的位置进行调整，使其保持通畅，然后用3 mL生理盐水进行标准的脉冲式正压封管后待用。6)静脉采血操作：每组研究护士3人，由记录护士、采血护士、备用护士组成。记录护士负责检查志愿者的准备情况、叫号、核对志愿者采血时间点、志愿者身份以及采血管编号是否正确，提醒志愿者提前1 min到达指定座位，采血点前10 s大声倒数报数提醒采血护士，血标本采集完后，负责轻轻来回颠倒采血管6次；采血护士在采血时间点前30 s在留置针前10 cm处绑上压脉带，压脉带的松紧大约能压住静脉血管而不压迫动脉血管为宜，然后立即消毒肝素帽头皮针穿刺，同时反折联接管，另一端穿刺3 mL的真空负压采血管，缓慢放松联接管，当真空管采集到1 mL血液时，再次反折联接管，去掉弃血管，再次核对采血管，穿刺采血管，随时注意记录护士的报数为“0”，松开联接管开始采血，达到规定采血量时，立即拔掉针头、松压脉带，同时大声报告“完毕”，让志愿者到旁边的备用护士处封管，进行下一名志愿者的采血操作；备用护士负责封管操作，同时随时注意操作护士采血情况，如果采血护士10 s内未采集到弃血、流速特别缓慢甚至不流出，采血护士应立即停止，同时交由备用护士头皮针静脉采血，进行下一位志愿者的采血操作。7)注意事项：肝素帽内残存血液冲洗不干净时及时更换肝素帽，采血针斜面应尽可能贴近试管壁，避免产生血沫和红细胞破坏，采血管摇动时应平稳、匀速，轻拿轻放，避免动作剧烈产生溶血现象[7]。

1.2.3 资料收集方法 根据病例报告表上的数据进行整理，双人核对录入Excel表格，确保准确无误。共录入病次数160份实施前82份(984次采血)，实施后78份(936次采血)，所有记录无缺项、漏项，有效率100%。

1.3 统计学方法

2 结果

志愿者采血超窗率实施前与实施后比较由9.04%下降至0.03%(2=80.310，P<0.001)，溶血次数由7.32%下降至0.05%(2=57.334，P<0.001)，单次采血平均时间降低7 s(t=157.043，P<0.001)，差异具有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 超窗次数、溶血次数、单次采血时间比较

3 讨论

3.1 降低采血超窗次数发生

生物等效性试验通常采集静脉血，一般在给药后4 h左右为密集采血时间段，相邻编号的志愿者之间一般时间间隔2 min，采血时间窗通常规定为±1 min。超过计划采血点时间1 min视为超窗，影响检测结果与效果判断[8]。流程改进后，由于提前的充分评估与准备，在计划的采血点，采血护士专心负责采集血标本，不再进行封管操作和采血失败的处理，避免了因1人负责多项事情而手忙脚乱，影响下一位志愿者的正常采血。此外，采血前、中、后各个环节准备充分、衔接紧密、分工明确无交叉，提高了效率，在出现意外情况时，有快速的解决措施。在改进前后数据对比中发现超窗降低了99.67%，前后比较明显下降(P<0.05)。

3.2 溶血标本次数明显减少

在实际采血过程中，由于血管收缩、血管不充盈、药物影响、环境温度、志愿者紧张等综合因素，留置针采血时流速太慢，或者根本无法采集到静脉血液，此时采血护士一般均会尝试挤压手臂、拍打血管或者用压脉带捆紧紧住上臂，增加静脉血液的回流与充盈，血标本离心后发现，发生溶血的几率增加[9]。在改进采血方法后，提前短时间适度的压脉带捆绑充盈血管，减少了皮肤的挤压与拍打等暴力操作，红细胞的破坏相对较少，同时由于时间充足，在摇匀时也不会出现慌乱而动作幅度过大导致破坏红细胞出现溶血现象。

3.3 缩短单次采血时间，提高了采血的效率

为减少志愿者密集采血时间段穿刺的次数、减少疼痛、保护血管，均采用静脉留置针采血[10]。采血前首先弃血1 mL，单次采集约4 mL血液，每次采血后约用3 mL的生理盐水封管，对于采血护士来说，短时间内完成多项操作、时间不足、难度较大，也容易出现操作不到位，反而延长单次采血时间而出现超窗。预先30 s扎上压脉带，使血管充盈、顺畅，静脉压增加，采血时流速快，极大的缩短了采血时间，改进流程前后的平均单次采血时间缩短7 s，前后比较差异明显(P<0.05)。另外，对志愿者在采血等待过程中的管理，如按次序排号、准备、核对等流程的改进，对于缩短采血时间也起到了促进作用。

综上所述，静脉密集采血作为仿制药生物等效性试验中最重要的环节，通过改进流程，降低采血超窗的发生率、减少标本溶血的发生次数、缩短单次采血时间，达到血标本的准确性与可靠性，从而提高临床试验的质量。