颈静脉肝内门腔静脉分流术联合胃左静脉栓塞术对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者再出血率和预后的影响

杨慧玲，蔺淑梅，张曦，叶峰

肝硬化为终身性疾病，患者通常存在多器官、多系统受累，且随病情进展会出现肝功能衰竭、门静脉高压等[1]。研究发现，门静脉高压会建立门-体侧支循环，使门静脉血液转移到体循环，引起腹水、食管胃底静脉曲张等[2]。研究称，当肝静脉压力梯度较大(如超过≥20 mmHg)时，食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)风险高，是肝硬化上消化道出血的主要原因[3]。研究证实，曲张静脉6周内的相关死亡率在10%～20%，若不及时治疗，1年内再出血率将达70%以上[4]。EGVB的治疗方法较多，包括药物治疗、内镜下治疗、放射介入治疗、外科手术治疗等，但药物治疗、内镜下治疗与外科手术治疗均存在一定不足，而放射介入治疗则凭借创伤小、操作简单、止血确切的优势受到临床关注[5]。颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是目前最常用的放射介入手段。国外研究发现，在TIPS基础上联合胃左静脉栓塞术(Left gastric vein embolization，LGVE)可进一步改善患者预后[6]，但国内相关研究仍较少。本研究以116例EGVB患者为例，探讨TIPS联合LGVE对肝硬化EGVB患者再出血率和预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取本院2014年6月至2017年4月收治的116例EGVB患者，研究获得医院伦理委员会批准。按随机数表法分为TIPS组与TIPS联合LGV组，各58例。2组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.1.2 纳入标准

①经临床表现、B超与CT或肝组织活检确诊为肝硬化；②近期有过上消化道出血(3个月内)；③经胃镜、门静脉造影或增强CT确认食管胃底静脉曲张；④Child-Pugh分级A或B级；⑤经保守治疗(药物、内镜等)后疗效不理想；⑥首次实施TIPS或LGVE治疗；⑦可耐受手术，且操作成功；⑧年龄>18岁；⑨签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

①合并肝豆状核变性等其他肝病者；②合并恶性肿瘤患者；③合并心血管疾病(冠心病)者；④血清总胆红素超过正常上限3倍、黄疸明显者；⑤术前即出现无法纠正的肝性脑病者；⑥门静脉海绵样变性者；⑦有脾切除+门奇静脉断流术史者；⑧并发肝肾综合征或多器官衰竭者；⑨伴精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 TIPS组

仰卧，常规消毒铺巾、心电监护。局麻醉，经右股动脉穿刺插管建立通道，送入4 F导鞘、超滑导丝、4 F RH导管，于脾动脉(或肠系膜上动脉)造影，观察门脉主干及分支血管走行情况，结合术前影像决定穿刺方案。右颈总静脉Seldinger穿刺、插管，送入RUPS-100穿刺管针，经右心房达下腔静脉，沿RUPS-100系统(美国Cook)置于肝静脉(肝右或肝中静脉)，穿刺针经肝静脉穿刺门脉分支(左或右支)。交换超滑超硬导丝、导管进入门静脉，测门静脉压，沿导丝送入球囊导管，扩张肝内穿刺分流道。送入4 F导管，脾静脉造影，栓塞曲张静脉(用明胶海绵等)，造影确认栓塞效果。于肝实质分流道内置入金属裸支架(内径8 mm或10 mm)及Fluency覆膜支架(美国巴德公司)，覆盖肝实质全段。门静脉造影确认支架位置，确保分流道通畅，测门静脉压。术后右腿制动、平卧24 h，观察穿刺伤口及右足背动脉搏动情况，并予保肝、利尿、抗凝、止血、抗炎等治疗。

1.2.2 联合组

采取TIPS联合LGVE治疗，TIPS操作步骤同上，于门静脉造影确认支架位置并测门静脉压后用不锈钢圈对迂曲扩张的胃左静脉进行栓塞，退导管至门静脉主干处，测门静脉压。用球囊导管(8 mm×60 mm)扩张肝实质穿刺道，置入覆膜支架(8 mm×80 mm)，后将导丝沿5 F C2导管插入脾静脉造影，退导管至门静脉主干处，测压力。术后处理同TIPS组。

1.3 观察指标

1.3.1 再出血率与肝性脑病发生率

两组患者术后均进行随访(电话+复查)，截至2019年4月，最早复查时间为术后2周；后间隔1个月，共复查2次；后间隔3个月，共复查2次；后每间隔6个月复查1次。记录两组患者再出血时间、次数、原因。出现肝性脑病者记录肝性脑病出现时间、严重程度、治疗方法等。①再出血判定标准：参照《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》[7]：出现呕血、便血或黑便等症状，带鼻胃管者从鼻胃管中抽取新鲜血液>100 mL，收缩压下降20 mmHg以上或心率增加>20次/min以上，血红蛋白下降>30 g/L，或需输血治疗，必要时复查胃镜确诊。②肝性脑病判定标准：参照《肝性脑病诊断治疗专家共识》[8]：包括神经系统体征、认知功能障碍及性格、行为异常程度、脑电图改变4个方面内容。

1.3.2 静脉曲张程度改善

静脉曲张程度分为G1、G2、G3，分别于治疗前与治疗后6个月通过腹部CT检查评估静脉曲张程度分级，消失：经复查曲张静脉消失；好转：曲张静脉由G3降至G2、G1或由G2降至G1；无变化：静脉曲张程度无变化。改善率=(消失+好转)/n×100%。

1.3.3 术后支架狭窄与生存率

术后每间隔3个月行彩色多普勒超声检查观察肝内分流道通畅情况，必要时行增强CT检查或门静脉造影确认支架开通情况，记录支架狭窄及闭塞等情况。记录患者生存情况，随访终点为患者失访、行脾切除+门奇静脉断流术外科治疗、死亡或随访结束。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 随访情况

两组随访至2019年4月，中位随访时间时间2.4年，两组随访期间均未见失访患者。

2.2 再出血率与肝性脑病发生率

截至2019年4月，TIPS组与联合组的肝性脑病累积发生率分别为22.41%与17.24%，差异无统计学意义(P>0.05)。肝性脑病患者予限制蛋白摄入、酸化肠道、降血氨、补充支链氨基酸等内科治疗后恢复。联合组累积再出血率为39.66%，显著低于TIPS组的58.62%(P<0.05),见表2。

表2 两组再出血率与肝性脑病发生率比较[n(%)]

注：*采用连续校正2检验

2.3 静脉曲张程度改善

两组治疗前的静脉曲张程度分级的差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组G2与G3均减少，G1增多。TIPS组消失6例、好转37例，改善率74.14%(43/58)。联合组消失9例、好转43例，改善率89.66%(52/58)，差异有统计学意义(2=4.710，P=0.030),见表3。

表3 两组静脉曲张程度改善的比较[n(%)]

2.4 术后支架狭窄与生存情况

发现支架狭窄或闭塞的患者主要采取球囊扩张术、再次支架置入、TIPS等进行干预，联合组随访期间累积狭窄率51.72%，显著低于TIPS组70.69%(P<0.05)。两组1年生存率与累积生存率的差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组术后支架狭窄与生存情况比较[n(%)]

3 讨论

药物治疗可减小门静脉压力而有效止血，但无法消除静脉曲张，且需长时间坚持服药，而部分患者依从性差，故药物治疗疗效有限。内镜下治疗对门脉压力的减小效果不足，无法解决食管胃底曲张静脉复发出血及脾功能亢进，常需反复治疗，难以被患者接受。手术治疗的创伤大，且并发症多、死亡风险大，不适用于术前肝功能损伤严重者[9-10]。

本研究两组患者均采取放射介入治疗，结果显示两组术后12个月的出血率均远低于70%，提示2种治疗方案均可有效预防再出血。TIPS可在门静脉与肝静脉间建立通道，并对曲张静脉进行栓塞，从而减小门静脉压力，减轻食管胃静脉曲张程度，可有效控制急性消化道出血，并减少复发及再出血率[11-12]。已有研究证实，TIPS对预防曲张静脉再出血的效果明显优于单纯内科药物治疗[13]。国外研究中，TIPS术后半年的再出血率21.3%，显著低于内镜治疗或联合普萘洛尔治疗的48%与39%[14]。本研究中联合组在TIPS组基础上联合LGVE，术后12个月的再出血率由44.3%降低至31.03%，随访期间累积再出血率由58.62%降低至39.66%，提示LGVE的应用可进一步降低再出血风险，考虑与LGVE将血管栓塞材料注入左静脉后，栓塞了门静脉与奇静脉间的交通支，具有断流作用，可防止食管及胃底出血有关[15-16]。此外，LGVE直接作用于出血血管，可立即止血，异位栓塞风险低，止血效果理想[17]。

TIPS主要并发症是支架狭窄与肝性脑病，影响远期预后。本研究中联合组随访期间累积狭窄率51.72%，显著低于TIPS组70.69%，考虑与TIPS联合LGVE可建立肝内分流道，提高了分流道的血流量，使支架内血流更为顺畅有关，从而降低支架狭窄率[18-19]。研究指出，覆膜支架的应用可将支架狭窄率降至30%以下[20]。本研究中联合组支架狭窄率在30%以上，考虑与所用覆膜支架的材料不同有关，有待进一步探讨。TIPS术后肝性脑病考虑与门静脉血流未经肝脏直接进入体循环，使肝脏对内毒素清除能力减弱，引起脑代谢异常，是造成肝性脑病的主要原因[21-22]。专家认为，分流量与肝静脉压力梯度下降幅度呈正比，分流量过少难以有效预防再出血，但分流量过大就会增加肝性脑病风险[23-24]。本研究所用覆膜支架直径为8 mm，再确保充分分流的前提下还降低了肝性脑病发生率。研究发现，覆膜支架的分流道通畅率明显高于裸支架，且肝性脑病风险也相对降低[25-26]，与本研究结论一致。两组的1年生存率与累积生存率均较为接近，LGVE的应用在提高患者生存率方面并未显示出明显价值，考虑与随访时间尚短有关，有待后续报道。

综上，TIPS联合LGVE有助于降低患者再出血风险，减少TIPS的支架狭窄并发症，同时减少肝性脑病发生风险，效果优于单独TIPS治疗，值得推广。