多学科诊疗用于急性胰腺炎急诊处理的价值

王雪,胡志高,戴春花,李清雅,文娟

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是急诊科比较常见的一种急腹症，以青壮年居多，且女性患者多于男性[1-2]。研究表明在急性胰腺炎中，重症者占比约为10%～15%，随着病情进展，不仅会引起胰腺炎症改变，而且可累及身体其他重要脏器，导致死亡[3-4]。AP具有病情进展快、并发症多、死亡率高的特点，既往主张以外科手术治疗，虽然能取得一定效果，但死亡率仍较高[5-6]。近年来，医学研究人员对AP有了新的认识，有学者发现早期手术可能增加多脏器功能障碍风险，导致死亡[7-8]。因此，临床医师需于患者急性反应期进行综合治疗，预防脏器功能障碍，降低死亡率。多学科诊疗理念是一种新型诊疗模式，它主张将多个学科联合起来对患者病情予以诊断、治疗，可弥补单项诊疗的不足，有利于充分发挥各技术的优点，促使诊疗水平提升，改善疗效[9-10]。本研究旨在分析基于多学科诊疗理念的综合治疗在AP急诊处理中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2019年1月收治的AP患者60例，根据随机数字表法分成对照组(n=30)、观察组(n=30)。对照组男12例，女18例，年龄18～60岁，平均(34.95±10.29)岁；病因：胆源性19例，非胆源性11例；严重度：中重度18例，重度12例；合并症：休克4例，呼吸衰竭8例，胃肠道损伤16例。观察组男11例，女19例，年龄18～60岁，平均(35.37±9.72)岁；病因：胆源性20例，非胆源性10例；严重度：中重度17例，重度13例；合并症：休克5例，呼吸衰竭9例，胃肠道损伤15例。研究方案获伦理委员会批准，两组基线资料比较无差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组[11]制定的《急性胰腺炎诊治指南(2014版)中的标准，诊断明确；②发病后48 h内入院；③入院时无胆道梗阻；④知情同意。

1.2.2 排除标准 ①既往有心脏病、脑血管意外等病史；②凝血障碍；③恶性肿瘤；④哺乳、妊娠期妇女。

1.3 方法

对照组根据常规急诊处理模式进行治疗，入院后给予常规处理，具体如下：(1)患者入院后，急诊护士负责接诊，并迅速通知急诊医师，由急诊医师对患者病情进行评估；(2)采取急救措施，包括液体复苏、胃肠减压、呼吸支持、抗感染等对症处理；(3)根据急诊科医嘱完善各项检查。

观察组采用基于多学科诊疗理念的综合治疗方法，具体如下：(1)成立多学科诊疗小组：成员包括ICU、急诊科、普外科、消化科、肾内科的医师以及超声科、感染科、放射科、营养科的专业人员。在疾病诊治期间，各科室专业人员共同商讨治疗方案，根据患者病情制定出最优方案。必要情况下开展联席会议，探讨诊治过程中存在的问题，提出合理化建议。(2)确定个人职责：患者入院后，急诊医师迅速判断其病情，并通知多学科诊疗小组成员会诊，针对重症患者需立即收入ICU，由ICU医师负责诊疗。普外科、消化科、肾内科医师着重观察患者是否存在肾、胃等脏器损害，评估损害程度。超声科、感染科、放射科的专业人员根据急诊科、普外科、消化科、肾内科医师的医嘱完善相关检查。营养科人员负责评估患者的营养状况，并给予针对性营养支持。(3)建立综合治疗流程：在急救期间，急救护士通过网络向相关科室成员传达指令，一旦出现难以控制的情况，立刻通知专科医师处理。所涉及科室密切关注、掌握患者病情变化，随时准备进行急救。由多学科诊疗小组通过商讨共同制定急救流程，且整个过程均由多学科诊疗小组把控：①维持与控制机体内环境稳定：监测患者腹内压、中心静脉压、血氧饱和度的变化，给予纠正水电解质、酸碱平衡处理，促使胰腺微循环改善；②液体复苏及控制：根据血流动力学变化控制液体复苏，等渗晶体溶液速度控制为5～10 mL(kg·h)，若患者存在肾脏、心血管等并发症，则根据相关科室的专家建议控制速度。③根据专家意见给予呼吸支持：急诊科医师评估患者是否存在呼吸功能不全，根据患者病情，并结合其他专科医师建议给予呼吸支持。④营养支持：由营养科专业人员负责，待病情稳定后，早期进行肠内营养，补充肠内营养液。若患者因腹痛无法进行肠内营养，则给予肠外营养，待腹痛缓解后，过渡至肠内营养。营养科医师每日对患者营养水平进行评估，及时调整营养支持方案，预防营养不良。⑤血滤：根据急诊科、普外科、消化科等科室医师的建议，对患者进行早期血滤，缓解机体炎症，将蓄积于体内的多余液体清除。

两组针对患者病情决定是否行手术治疗，所有患者均先行保守治疗，若保守治疗无效，则准备手术，通过微创方式清除坏死组织。

1.4 观察指标

(1)疗效指标：包括ICU住院时间、腹痛缓解时间、饮食恢复时间、血淀粉酶(blood amylase,AMY)复常时间、抗生素使用时间及总住院时间。(2)营养水平：分别在入院时、出院时各测1次。采集3 mL静脉血，离心10 min(1 500 r/min)，分离血清，经全自动生化分析仪(AU680，贝克曼库尔特)测定血清前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、转铁蛋白(transferrin,TRF)水平。(3)并发症：记录住院期间并发症情况，包括脓毒血症、腹腔感染、肺部感染、腹腔内出血、胰腺假性囊肿、消化道出血。(4)预后：分析患者出院后3个月内的再入院率及生存、死亡情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件统计数据，计数资料用(%)表示，采用2检验。计量资料用表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

术前患者均接受保守治疗，2例给予呼吸机维持，观察组35例患者在多学科干预下均顺利完成治疗，带管出院，其中单纯经皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD) 19例，经皮肾镜5例，后腹腔镜6例，开腹手术5例(1例同时进行胆囊切除，1例胆总管探查取石)。其中20例胆源性胰腺炎，早期有不同程度急性胆囊炎表现，经腹膜PCD后行经皮肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)治疗，持续观察3d 症状及生化指标变化，除单纯PCD患者外，其他16例术前均至少一次PCD，平均2.1次，后经外科干预清除胰周坏死组织。再入院2例，1例因并发感染，1例并发消化道瘘，死亡2例均因继发脓毒血症、多器官功能障碍综合征，转ICU治疗后病情恶化放弃治疗。

2.2 两组疗效评估指标比较

观察组ICU住院时间、腹痛缓解时间、饮食恢复时间、抗生素使用时间及总住院时间较对照组明显缩短(P<0.05)，两组血AMY复常时间比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

2.3 两组入院时、出院时营养水平比较

入院时，两组血清PA、ALB、TRF比较无差异(P>0.05)，出院时，两组各指标均高于入院时，且观察组高于对照组，组间比较有显著差异(P<0.05)，见表2。

表1 两组疗效评估指标比较

表2 两组入院时、出院时营养水平比较

注：与入院时比较，*P<0.05

2.4 两组并发症情况比较

观察组腹腔感染、肺部感染发生率分别为6.67%、3.33%，低于对照组的26.67%、26.67%，组间比较差异显著(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症情况比较[n(%)]

注：△采用连续性校正卡方检验

2.5 两组预后情况比较

在出院后3个月内，两组再入院率、生存率、死亡率比较无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组预后情况比较[n(%)]

注：△采用连续性校正卡方检验

3 讨论

多学科诊疗最早源于美国，它指与疾病相关的多个学科成员组成专家小组，根据患者症状表现、具体病情、基础健康水平、疾病进展等情况，利用多学科诊断与治疗思维，为患者制定最佳诊疗方案，最大限度改善其病情的一种诊疗模式[12-14]。从既往研究来看，多学科诊疗大多用于癌症患者的诊断与治疗中，且体现出较多优势，例如它能综合多个学科知识全面评价患者病情，及时发现病理改变，减少遗漏，提高诊疗效率[15-17]。

本研究提示，与常规诊疗模式相比，采用多学科诊疗理念的综合治疗，能缩短AP患者的ICU住院、腹痛缓解、饮食恢复、抗生素使用及总住院时间，表明该诊疗模式能促进患者病情改善，有利于其机体功能恢复。AP发病急，病情进展快，多学科诊疗对其而言至关重要。在本研究中，观察组采用多学科诊疗模式，不仅能为患者提供器官功能支持、液体复苏、血液过滤、呼吸机支持等治疗，而且有各科室的专业医师共同会诊，有利于更全面的对其病情进行评估，尽早发现疾病变化，为疾病治疗提供更有针对性的急救方案。此外，本研究的多学科诊疗结合了急诊科、肾内科、消化内科、超声科等多个科室的专业人员，各科室相互合作，能增强相互间的沟通与交流，便于更好的将急救措施关键环节落实，促进患者病情好转。张太平等[18]认为多学科诊疗可实现医疗资源的优化配置，提高工作效率，各科室人员共同对诊治方案予以探讨，可丰富治疗思路，集思广益，制定最优治疗方案。上述研究为本研究开展提供了思路，也进一步证实该诊疗模式的可靠性。

通过分析两组营养水平，发现两组出院时营养指标较入院时均有明显改善，表明两种诊疗方案均能不同程度的改善机体营养状态。其中观察组采用多学科诊疗理念的综合治疗后，患者营养水平改善更显著。在本研究开展的多学科诊疗中，诊疗小组内包含营养科专业人员，能为患者制定更具针对性的营养干预计划，且营养科人员可与其他科室成员交流，进一步了解患者病情，有利于为营养方案的制定提供依据，改善患者机体营养状态。既往研究发现多学科诊疗改变了传统“一对一”诊疗模式，而是采用“多对一”诊疗方法，充分体现了患者的主体地位，同时能建立健全、完善的诊疗体系[19-20]。这点在本研究中也有充分体现，证实其在临床中应用价值较高。

本研究提示，多学科诊疗能降低患者的肺部感染率、腹腔感染率。笔者分析原因可能在于观察组采用多学科诊疗，能进一步改善患者的营养状况，可提高机体免疫，从而降低感染风险。在本研究中，两组出院后3个月内的预后情况比较未见明显差异，这可能是由于观察时间较短所致，未来需延长观察时间对此予以探讨。

综上，与常规诊疗模式相比，采用多学科诊疗的综合治疗，能促进患者术后机体功能恢复，提高营养水平，降低腹腔感染、肺部感染风险。然而，本研究也有不足，如仅选取60例患者，样本量少，且并发症观察时间短，未来将扩大样本量，延长观察时间，对该方案的远期疗效进行分析。