内镜下OTSC吻合夹与常规内镜下止血治疗ANVUGIB患者的临床对比研究

黄焕军,周杰,杨文波

急性上消化道出血是因胃、十二指肠、食管等部位出现病变导致的急性出血，发病后可引起呕血、发热、周围循环障碍等症状[1]。该疾病病情危急，若短时间出血量>1 000 mL或>循环血量的20%，则会出现周围循环障碍，严重者甚至对患者的生命安全产生威胁[2]。急性非静脉曲张性上消化道大出血(acutenon-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急性上消化道出血常见的一种类型，也是临床治疗最为棘手的一种上消化道出血[3-4]。随着医疗技术的快速发展，内镜技术已在医学领域中广泛使用，其中内镜下耙状金属夹系统

(Over-The—Scope-Clipsystem，OTSC)吻合夹止血是治疗ANVUGIB的手术方式之一，其止血效果显著[5-6]。但笔者查阅资料时发现鲜有关于内镜下OTSC吻合夹止血与内镜下常规止血治疗ANVUGIB的对照研究，基于此本次研究分别实施内镜下OTSC吻合夹止血与内镜下常规止血对ANVUGIB患者进行治疗，并对其临床治疗效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年3月至2018年3月收治的64例ANVUGIB患者纳入研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，每组32例。其中男33例，女31例；年龄22～64岁，平均(52.33±8.43)岁；两组基础资料性别、年龄、出血部位、出血原因等对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本次研究经我院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州)》[7]中ANVUGIB相关诊断标准；②年龄18～65岁；③生命体征基本平稳；④患者及家属知晓本次研究目的、方法后自愿参与，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①认知功能障碍或无法正常沟通者；②合并有严重心肺疾病或恶性肿瘤者；③近3个月有止血药物或内镜下止血治疗史；④精神病或妊娠、哺乳期妇女。

表1 两组一般资料比较

1.3 方法

两组患者入院后均行禁食、抗感染、输血、维持酸碱平衡等对症治疗。

(1)对照组于内镜下行常规止血治疗，内镜检查出患者出血部位与出血原因后使用去甲肾上腺素冲洗病灶创面，随后使用探头与组织非正式接触并依据病灶位置行电凝止血，止血距离<2～3 cm，止血期间应注意保持探头与病灶距离。

(2)观察组于内镜下使用OTSC吻合夹治疗，首先使用胃镜对消化道黏膜进行观察，明确出血部位，若消化道内存在较多血液或病灶周围存在凝血块，可使用0.08 g/L冰去甲肾上腺素(国药准字H14020819，批号20110323，山西振东泰盛制药有限公司)进行冲洗，暴露出血血管；明确出血部位后推出胃镜，安装OTSC吻合夹(见图1)，吻合夹安装时对准病灶及出血血管，将病变部位和周围组织吸引至透明帽即可释放OTSC吻合夹；最后再次使用胃镜对出血部位及OTSC放置情况进行观察(见图2)，若放置OTSC吻合夹后仍存在活动性出血可加用金属钛夹及冰盐水进行辅助止血，辅助止血后再次观察5 min，无出血现象则退出胃镜，结束手术。

(3)术后叮嘱两组患者卧床休息，不得进行剧烈运动，依据患者病情行输血或补液治疗，同时内镜操作医师每天对患者进行随访，预防再次出血及穿孔发生；两组患者出院1个月后返院行胃镜复查，观察OTSC吻合夹在位情况及周围组织恢复情况。

1.4 观察指标

(1)对比两组治疗后临床疗效[7]，临床疗效评估标准：显效：患者经治疗后36 h内止血；有效：患者经治疗后36～72 h内止血；无效：患者经治疗后止血时间>72 h；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

(2)对比两组治疗期间相关临床指标，包括止血时间、住院时间、输血量各项指标。

(3)对比两组治疗前后实验室检查结果，两组患者均于入院及治疗后3 d抽取空腹静脉血5 mL，经0.109 mmol/L枸缘酸钠(国药准字H31021711，批号20021016，上海新亚药业有限公司)1∶9抗凝后使用日本引东亚公司生产的Sysmex CA-1500型全自动凝血分析仪检测检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)各项指标比变化。

(4)术后并发症观察，统计两组患者住院期间并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效对比

观察组临床疗效总有效率(93.75%)显著高于对照组(75.00%)，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗后临床疗效对比 [n(%)]

2.2 两组治疗期间相关临床指标对比

观察组治疗期间止血时间、住院时间、输血量显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗期间相关临床指标对比

2.3 两组治疗前后实验室检查结果对比

两组治疗后PT、APTT、D-D水平显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后FIB水平显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，观察组PT、APTT、D-D、FIB与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05),见图3～6。

2.4 术后并发症观察

两组住院期间未出现消化道穿孔、消化道瘘等严重并发症。

3 讨论

ANVUGIB是屈氏韧带以上消化道非静脉曲张造成的消化道出血，患者发病后可见呕血、面色苍白、血压降低的症状，据相关资料显示ANVUGIB发病率为50～150/106，死亡率为6%～10%，对患者的生命安全带来严重威胁[8-10]。目前手术是治疗ANVUGIB的一种常用方式，并且受益于内镜技术发展手术治疗ANVUGIB的止血效果得到了较大的改善[11-12]。其中内镜下OTSC吻合夹止血治疗ANVUGIB是近年新引进的一种止血治疗方式[13]，由于其止血效果显著、术后并发症少，受到众多临床医师及患者的青睐，但此项技术引进时间不长，国内关于内镜下OTSC吻合夹止血治疗ANVUGIB的对照研究较少。因此本次研究分别实施施内镜下OTSC吻合夹止血与内镜下常规止血对ANVUGIB患者进行治疗，并对其临床治疗效果及安全性进行观察，为ANVUGIB的治疗提供临床依据。

图3 两组治疗前后PT水平对比 图4 两组治疗前后APTT水平对比

图5 两组治疗前后D-D水平对比 图6 两组治疗前后FIB水平对比

本次研究结果显示，观察组临床疗效总有效率(93.75%)显著高于对照组(75.00%)，表明内镜下OTSC吻合夹止血治疗ANVUGIB能够提高临床治疗效果。关富[14]等研究指出内镜下OTSC吻合夹治疗ANVUGIB止血效果满意，能够降低外科手术发生率，与本次研究结果相符。OTSC吻合夹由一种具有弹性记忆的镍钛合金制作而成，是一种新型的消化道止血及缺损修补金属夹[15-17]，有研究指出OTSC吻合夹具有较强的抓持力及压缩力，用于ANVUGIB止血快速、持久、有效[18-19]。同时OTSC吻合夹的齿状设计能够为创面提供充足的血流及淋巴液，并预防病灶基底出现绞窄坏死[20-21]。本次研究中两组均于内镜辅助下行止血治疗，内镜辅助下行止血治疗有利于明确病灶及出血部位，常规止血仅依据出血部位行电凝止血，而OTSC吻合夹在止血的同时还能为创面提供充足的血流及淋巴液，因此观察组止血效果更好。另外本次研究还对两组止血时间、住院时间、输血量各项指标进行观察，发现观察组治疗期间止血时间、住院时间、输血量显著少于对照组，由此可见内镜下OTSC吻合夹止血治疗ANVUGIB止血效果显著，能够缩短患者住院时间，笔者分析这与OTSC吻合夹止血有效、快速有关，与观察组临床疗效更好的结论相符合。

两组治疗后PT、APTT、D-D水平显著低于治疗前，FIB水平显著高于治疗前，表明内镜下OTSC吻合夹止血与内镜下常规止血均能改善ANVUGIB患者凝血功能。目前临床上对ANVUGIB患者凝血功能研究较少，对其凝血功能的改变机制尚未明确，但众多医师普遍认为凝血功能障碍可能与组织损伤、血液灌注不足、炎症反应等因素有关[22]。本次研究对两组患者治疗前后PT、APTT、D-D、FIB水平进行观察，发现两组患者治疗后凝血功能得到明显改善，可能是两组患者经止血治疗后缓解了因大量出血导致的血容量减少及周围组织灌注不足等症状，因此两组治疗后PT、APTT、D-D水平显著降低，FIB水平显著高。国内学者黄晓宇[23]及国外学者Ahn[24]等研究指出大量出血会造成血容量降低及周围组织灌注不足，其中血容量减少会导致凝血因子丢失，组织灌注不足会导致酸中毒，均可能引起凝血功能障碍，与本次研究结果基本相符。另外在安全性方面，两组住院期间未出现消化道穿孔、消化道瘘等严重并发症，由此可见内镜下OTSC吻合夹止血与内镜下常规止血治疗ANVUGIB安全性基本相当，与史宁[25]等研究结果基本相符。

综上，内镜下OTSC吻合夹止血与内镜下常规止血治疗ANVUGIB均能够改善患者凝血功能，且安全性较高；相比之下内镜下OTSC吻合夹止血治疗ANVUGIB临床疗效更满意，患者住院时间更短。