核电行业的防人因失误工具

文/高星

防人因失误工具是核电行业长期发展过程中积累出的有效的安全管理手段，是防止因人员失误导致事故的“安全护栏”。

“失误”从我们出生就一直陪伴着我们，走路摔了跟头、电话拨错了人、开车吃了罚单……这些“失误”有时因未产生严重后果被我们所遗忘，但在一些重大生产安全事故中，罪魁祸首也正是这些“失误”。世界核电营运者协会曾经在对核电行业发生的事件进行统计后发现，约80%的事件均与人的失误有关。

人因失误怎么产生的

心理学上，将人的认知和行为过程详细划分为刺激、感觉登记、知觉、决策和反应选择、执行5个环节（如图1），以及运用短时记忆、长时记忆的交互过程。广泛地讲，我们每一次做出决策，每一次付出行动，甚至进行语言表达都是这个过程产生的结果。

通常失误往往在做出行动之后才能被我们所发觉；但其实在多数情况下，失误早已潜藏在行动之前的环节当中，例如：信息识别不准确、记忆错误、思维逻辑推理偏差等等。理论上，如果能在人的认知和行为的各个环节都做到准确无误，那么失误就不会出现，人也就会如上帝般的存在，百无一失。不过，实际中有很多负面因素阻碍着这一理想状态的实现，而且其中最大的因素来源于我们自己。

首先，人是一种现实的生物体，难以避免地有着诸多生物极限。例如，研究表明一个普通人最多能同时阅读7～10个词汇；人的行动速度远远比不上一些野生动物。

其次，人是对外部环境做出反应的意识体，环境会对我们造成影响，而环境中也存在许多诱导我们出错的不利因素，比如字符信息和颜色的不匹配，会增加人们认知上的失误（如图2）。在人因工程专业上，我们把这些不利因素称为失误先兆，这既包括昏暗的照明、噪声、不清晰的信号等外部因素，也包括烦躁情绪、不健康的身体状态等内部因素。

图1 人的认知和行为过程

图2 信息的干扰——试试快速说出上图中文字的颜色

图3 现场工前会确认任务内容、风险因素、防护措施及应对预案

用工具战胜人因失误

在核电行业中，一代又一代的核电工作者将这些工作中的良好习惯或方法进行了研究和总结，其成果就是防人因失误工具。从本质上讲，核电厂防人因失误工具既不是教条的工作指令，也不是深奥的理论思想，而是能够帮助人们克服内、外部不利因素，减少人因失误的工作方法或思维习惯。

目前，中国核能电力股份有限公司各成员电厂推广实施的防人因失误工具共有11个：自我检查、质疑的态度、不确定时暂停、三向交流、监护、他检、独立验证、2分钟检查、使用/遵守程序、工前会、工后会，要求所有员工能正确理解和使用。

本文仅结合部分工具进行介绍。

自我检查

“自我检查”工具是指在执行一项工作前对整个工作进行思考，工作中正确执行，工作后对预期响应进行审查，按照“STAR”四步原则进行，即：“Stop 停”“Think思”“Act 行”“Review 审”。这四个步骤覆盖了人的认知和行为的全部过程，能有效避免常常出现的走神、疏忽等失误现象。在生活中，当我们离开家、关门之前，停下来检查是否忘记带东西，这便是进行了一次“自我检查”。

在实际工作中，无论是设备操作，还是信息记录，我们都应将“自我检查”化作自身的内功，认识到失误有在这里发生的可能，做好“停、思、行、审”。值得注意的是，当外界的其他防错设施或屏障都被突破后，“自我检查”是保护我们不出错的最后一道屏障。

监护

人在执行任务过程中，因为注意力有选择性地集中，有时可能难以发现自己已产生了行为偏差，即出现了“当局者迷”的现象，这也是人的固有局限性表现之一。为了避免出现这种现象，确保行为本身和行为结果与预期保持一致，核电站要求重要操作必需执行监护制度。

监护是指在执行任务时，由两个人在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认。形象来讲，监护就是通过两人同时检查和确认将要进行的操作，确保操作的正确性，形成防御“人因失误”的双重屏障。

三向交流

把外界刺激转换成可以理解的知觉，是人进行认知和行为的第一个步骤，随后所开展的思维、判断以及行动都是基于这一步骤的结果。其中，语言是人传递信息最为重要的途径，但在表达、接受和理解语言信息的过程中常常因为歧义、信息不全、误解等情况出偏差。例如同音不同义的词语，用方言表达等等。生活中，当你去买菜，商贩用你听不太懂的方言告诉价格，你会怎么办？通常的做法是重复一下你理解的价格，如果他确认了就表示沟通正确了，其实这正是进行了一次三向交流，即：表达信息——复述信息——确认信息。

信息交流在核电厂日常生产过程中无处不在，有的信息还直接关系着系统安全，甚至核安全，信息传递的准确性至关重要。为此，在核电工作中进行沟通时，我们要养成三向交流的良好习惯，这并不是意味着说出的每一句话都要进行这三个步骤，但我们要意识到说出的话别人可能会听错，我们听到的也不一定是别人原本要表达的意思，特别是这些信息与安全有关时，进行三向交流就必不可少了。

工前会

工前会是指在工作前，工作人员以会议的形式进行讨论，让每个人清楚地理解任务内容、风险因素、防护措施及应对预案，保证任务顺利完成。简而言之，工前会要让每个人都知道任务中要完成什么和避免什么。从某种程度上说，从事任何工作前都要召开工前会，只不过从事简单且风险很低的活动时，工前会不再局限于会议形式（如图3）。

一个人的认知和行为过程因为内外部的不利因素容易出现失误，那么一群有着相同目标的人在实施行动之前进行交流和讨论，互相弥补认识偏差与思维短板，往往就可能大大提高正确执行的概率，这便是工前会召开的重要意义所在。

工前会绝不是一种活动形式，无数的案例表明，最糟糕的事情往往就发生在人员未意识到的情况下，那么我们为什么不开好工前会、提前将这些危险识别出来呢？

不确定时暂停

在我们不断进行认知、思考和行动的过程中，当对信息准确性有疑问或者难以预料可能产生的结果时，是选择停下来还是冒险继续进行便是我们遇到的问题。心理学上研究表明，人有着自我解释、接受风险的倾向，赌博行为就是这种心理常见的外在表现。

为了克服这种负面心理，识别并避免失误先兆的影响，核电站提出了“不确定时暂停”的防“人因失误”工具，即：遇到不确定的情况，先停下来，将设备置于安全状态，寻求帮助，消除不确定情况后再继续执行。当遇到不确定时，继续执行不一定会出错，但出错的可能性已大大增加。选择停下来不一定是因为确实存在问题，但却可以显著降低失误发生的概率。

防人因失误工具是核电行业长期发展过程中沉淀出的宝贵财富，为提升电站人员绩效、保障核安全起到了巨大的作用。正确使用防人因失误工具，培养良好思维方法和行为习惯，让自己的行为成为保障安全的一道可靠屏障。