超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的疗效

张军民

(周口市人民医院泌尿外科，河南 周口 466000)

复杂性肾结石为泌尿外科常见的疾病，临床症状有腰腹部绞痛、腹胀、血尿等，具有分布复杂、结石较大的特点。临床治疗相对棘手，常需手术治疗[1]。近年来，随着现代微创外科的发展及超声影像技术的进步，超声引导经皮肾镜碎石取石术已经成为临床治疗肾结石的主要治疗手段之一[2]。该术式具有微创的优势，故对机体损伤小，术后恢复较快，且操作简单，相对安全，在治疗肾结石中发挥着重要的作用，基本取代传统开放性手术。但对于手术通道的建立目前临床尚无统一标准，主要有标准通道与微创通道，有研究[3]显示二者碎石特点不同，故碎石效果亦有不同。本研究旨在探讨超声引导微创通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2018年7月周口市人民医院收治的复杂性肾结石患者122例，均有明显的肾结石临床症状，均经实验室检查及影像学检查确诊，均无手术禁忌证。排除患有严重的心、肺、脑血管疾病和精神疾病或伴神经损害，合并凝血功能障碍、恶性肿瘤疾病的患者及妊娠期或哺乳期女性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。将122例患者按手术方式的不同分为2组：观察组61例，男32例，女29例，年龄24～63(42.58±9.83)岁。鹿角形肾结石26例，多发性肾结石24例，孤立性肾结石11例。对照组61例，男33例，女28例，年龄23～64(43.29±9.41)岁。鹿角形肾结石28例，多发性肾结石22例，孤立性肾结石11例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

2组均采用气管插管、全身麻醉。麻醉后，在膀胱镜辅助下将F5输尿管导管置于患侧输尿管内，常规留置导尿管，并于导尿管上固定输尿管导管，注射器经延长导管与输尿管导管连接。取患侧腹部垫高呈俯卧位，确保腰背部抬高。经输尿管导管注入0.9%氯化钠注射液建立人工肾积水，超声下明确肾脏及周围脏器情况，依据肾积水与结石分布情况，选择最佳穿刺点于穿刺肾盏，一般于第12肋下、腋后线交点进针。超声引导下采用17.5 G肾穿刺针对目标肾盏进行穿刺或直接穿刺至结石表面，将针芯拔出见尿液流出，表明穿刺成功，将0.035英寸斑马导丝置入。然后，观察组行超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术：使用筋膜扩张器沿导丝自F8扩张至F18，留置Peel-Away塑料薄鞘，建立手术通道，将F8.0/9.8 Wolf输尿管镜置入，调整Peel-Away鞘，保证其位于肾盏内。探查结石大小与所处位置后，钬激光碎石，大结石使用取石钳夹出，小块结石以水流冲出；如有需要可再次穿刺，建立通道，进行碎石、取石。取石完毕后，沿斑马导丝，顺行放置F6输尿管支架管与适当型号肾造瘘管，缝合肾造瘘管并固定，术毕。术后采用常规抗感染治疗。对照组行超声引导下标准通道经皮肾镜碎石取石术：使用筋膜扩张器沿导丝扩张至F16，留置Peel-Away塑料薄鞘，将F8.0/9.8 Wolf输尿管镜置入，调整Peel-Away鞘，保证其位于肾盏内。再改用套叠式金属扩张器扩张至F24，留置F24金属鞘，建立手术通道。将F20.8肾镜置入，采用EMS第4代碎石、清石系统完成碎石，小结石水流冲出，大结石使用取石钳夹出；如有需要可再次穿刺，建立通道，进行碎石、取石。取石完毕后，沿斑马导丝，顺行放置F6输尿管支架管与适当型号肾造瘘管，缝合肾造瘘管并固定，术毕。术后采用常规抗感染治疗。

1.3 观察指标

观察2组手术情况(包括术中出血量、手术时间及结石清除率)、术后恢复情况(包括术后下床活动时间、住院时间)及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术及术后恢复的情况

观察组术中出血量为(84.63±11.26)mL，手术时间为(82.17±14.31)min，术后下床活动时间为(4.01±1.11)d，住院时间为(10.23±2.14)d；对照组术中出血量为(159.84±21.47)mL，手术时间为(64.25±10.01)min，术后下床活动时间为(6.24±1.36)d，住院时间为(13.19±2.28)d。观察组术中出血量较对照组少(t=24.230，P<0.05)，但手术时间较对照组长，术后下床活动时间、住院时间均较对照组短(t=8.014，P<0.05；t=9.921，P<0.05；t=7.393，均P<0.05)。观察组结石清除59例，结石清除率为96.72%(59/61)；对照组结石清除60例，结石清除率为98.36%(60/61)。观察组结石清除率与对照组比较差异无统计学意义(χ2=0.560，P>0.05)。

2.2 术后并发症

观察组术后总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组术后并发症发生率的比较 例

*P<0.05(χ2=4.896)与对照组比较。

3 讨论

复杂性肾结石是常见的泌尿系结石病，其虽属良性范畴，但出现疼痛、血尿等症状时,对患者的身心健康及生活质量造成严重的影响，且随病情的发展及多种因素的综合作用，有进展至尿毒症和肿瘤的可能，进而威胁患者的生命安全：因此，早期予以有效的治疗，对改善患者的生活质量及预后具有重要的意义[4]。

目前，手术是临床治疗复杂性肾结石的主要手段，但因其疾病特点，取石相对困难，成为临床治疗较为棘手问题之一[5]。随着医疗科技不断的进步，超声引导经皮肾镜碎石取石术逐渐应用于肾结石治疗中，并得到临床认可[6]。但对于手术通道的建立，目前仍未有统一标准。以往临床多选择标准通道，即一般扩张至F24，甚至F26，对肾脏损伤较大，不仅会延长手术时间，亦会增加术后并发症发生的风险。本研究中，观察组术中出血量、手术时间及术后下床活动时间、住院时间与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，2组结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示超声引导微创通道经皮肾镜碎石取石术具有明显微创优势，手术情况及效果均较好，且更利于术后早期康复。超声引导下微创通道，在超声引导及输尿管镜辅助下，利用钬激光将结石击碎，无需对筋膜进行过度扩张，有利于保护肾脏，可显著降低手术损伤及危险性，利于保护结石周围正常组织，在内镜下进行操作，亦可保证手术视野清晰，对精确碎石取石具有积极意义。此外，复杂性肾结石需多通道手术，因微创通道损伤小、出血少，患者对此穿刺耐受性更好，利于术后恢复。许全超等[7]学者研究指出，微通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效肯定，手术安全，进一步证实微通道临床应用价值。而在手术用时方面，因微创通道碎石、取石时间较标准通道延长，且弹道碎石效率高于钬激光碎石，故手术时间相对较长。

手术并发症是影响术后康复的最主要因素，也是临床广泛关注的重点问题[8]。本研究中，观察组术后总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石有利于降低手术并发症的发生率。周国保等[9]研究也指出，微通道通过降低扩张通道直径，可降低损伤肾脏血管和盏颈撕裂的风险，而对于肾盂输尿管连接部狭窄、盏颈口狭窄及输尿管上段结石的患者，选择微通道优势明显。笔者分析降低并发症发生的风险原因可能是超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术的手术创伤小，故可有效降低术后相关并发症发生率。但行超声引导下微通道经皮肾镜碎石取石术仍需注意的事项是：1)术前应完善相关检查，明确结石所在位置、形态及大小，确定手术方案以及可能需要的通道穿刺定位；2)穿刺前制造人工肾积水，使肾盂扩张，可显著提高穿刺成功率；3)谨慎穿刺，严格遵循“宁浅勿深”原则，并保证穿刺点、肾盂输尿管交界处与结石解剖位置处于同一水平线，以减少手术损伤，提高安全意识。