双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型对冲性颅脑损伤的疗效

黄海生

(夏邑县第三人民医院外科，河南 商丘 476400)

重型颅脑损伤是临床上一种常见的外伤性疾病，是指头部被外界暴力直接或间接造成的损伤，临床症状主要为意识障碍、恶心、头痛、语言功能障碍等，病情严重者会引起硬膜外出血、颅内血肿及脑挫裂伤等并发症，危害性大，致残及致死率高[1]。外科手术为治疗重型对冲性颅脑损伤的主要方案，其治疗原则在于降低颅内压、清除血肿等。采用单侧外伤大骨瓣减压窗手术治疗虽疗效尚可，能降低颅内压，减轻临床症状，但易产生术中急性脑膨出、颅内感染等并发症，影响预后。有研究[2]指出，对急性颅脑损伤患者采取双侧开颅去骨瓣减压术能起到平稳降颅压效果，且并发症少。本研究选取88例重型对冲性颅脑损伤患者，分组探究双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型对冲性颅脑损伤的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2015年3月至2018年1月夏邑县第三人民医院收治的重型对冲性颅脑损伤患者88例，均符合重型颅脑损伤的诊断标准[3]，经CT检查确诊，具有手术指征。排除合并血液疾病、复合伤及多发伤的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。将88例患者按手术方法的不同分为2组：观察组44例，男26例，女18例，年龄22～65(44.68±10.04)岁。致伤原因为交通意外伤28例，高处坠落伤13例，其他3例；受伤至手术时间0～>8 h，其中0～4 h 24例，5～8 h 15例，>8 h 5例。对照组44例，男25例，女19例，年龄22～63(42.86±10.00)岁。致伤原因为交通意外伤29例，高处坠落伤13例，其他2例；受伤至手术时间0～>8 h，其中0～4 h 26例，5～8 h 14例，>8 h 4例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

对照组采用单侧外伤大骨瓣减压窗手术。对患者取头高脚低仰卧位，采用气管插管、全身麻醉，常规消毒铺巾，使术中骨窗最大面积保持在12 cm×12 cm，而后清除颅内血肿组织，术毕。

观察组采用双侧开颅去骨瓣减压术。对患者取头高脚低仰卧位，采用气管插管、全身麻醉，常规消毒铺巾，手术切口起于颧弓上耳屏直到中线旁，并向前延伸到前额部发际。再经骨窗后至乳突前方，前至额极，肌皮瓣翻转到前方下侧，显露额颞顶区，术中骨窗最大面积为15 cm×12 cm，注意使减压窗尽可能低至颅中窝底，彻底清除颅内血肿、坏死组织、出血灶，置引流管，对硬脑膜进行减张缝合。而对侧视颅内压高低情况设计骨瓣大小，具体手术操作同上。

1.3 术后处理

2组术后均采用降压、降糖治疗，并给予脱水、利尿药物。对重度昏迷者采用亚低温治疗，必要时行气管切开，以确保呼吸畅通。

1.4 观察指标与疗效评定标准

观察2组手术前后颅内压变化及临床疗效、并发症发生情况。

疗效评定标准：采用格拉斯哥预后量表(GOS)评分。预后良好(5分)：有轻度功能缺陷；轻度残疾(4分)：可独立生活，能在保护下工作；重度残疾(3分)：清醒，日常生活需要照料；植物生存(2分)；死亡(1分)。总有效率=(预后良好+轻度残疾)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组疗效的比较 例

*P<0.05(χ2=11.636)与对照组比较。

2.2 颅内压的变化情况

2组术后颅内压水平均低于术前，且观察组术后颅内压水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

组别n术前术后tP观察组404.23±2.321.78±0.596.473<0.05对照组304.11±2.122.31±1.244.145<0.05t0.2222.373P>0.05<0.05

2.3 并发症的发生情况

观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症发生率的比较 例

*P<0.05(χ2=6.312)与对照组比较。

3 讨论

重型颅脑损伤是颅脑损伤中较为严重的一种。在临床治疗中强调降低颅内压、清除血肿。单侧外伤大骨瓣减压窗手术为治疗该病的重要术式之一，疗效尚可，但术中骨窗面积较小，且骨窗下缘位置偏高，影响术中探查及血肿的彻底清除。另外，术中产生的外力可对丘脑、中脑网状组织、脑桥蓝斑核等运动中枢造成损伤[4]。有文献[5]报道，在采取单侧外伤大骨瓣减压窗手术治疗时由于两侧半脑压力不均，可造成颅内压增高，在剪开硬脑膜或清除血肿时，颅内压变化会增加脑组织再次受损的风险，影响预后。

随医学技术不断进步，双侧开颅去骨瓣减压术逐渐被引入颅脑损伤治疗中。有文献[6]报道，对重型颅脑损伤患者采取双侧开颅去骨瓣减压术可有效控制颅内压，改善患者的预后。本研究结果显示，观察组术后颅内压水平、总并发症发生率均低于对照组，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示采取双侧开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤可有效降低颅内压，提高临床疗效，减少并发症发生，究其原因是：1)该术式骨窗面积大，手术视野开阔，利于术中将颅内血肿、坏死脑组织充分清除，改善脑脊液循环，加速脑血管血液回流；2)早期采取双侧开颅去骨瓣减压术能降低周围血管压力，防止脑组织缺血缺氧和灌注损伤；3)术中能依据患者脑组织两侧水肿、损伤及受压等实际情况开窗，选择对较轻侧采取去骨瓣减压，严重侧采取去大骨瓣减压，利于避免脑中线移位，缓解脑干受压，维持脑组织两侧颅内压均衡，防止因一侧压力过高造成的脑组织二次损伤，最终利于提升手术效果，降低患者残疾率、死亡率，以及降低脑膨出、脑脊液漏等并发症发生率[7-8]。

综上所述，相较于单侧外伤大骨瓣减压窗手术，双侧开颅去骨瓣减压术可有效降低重型对冲性颅脑损伤患者颅内压，提升临床疗效，降低并发症发生的风险。