经皮微创与切开复位钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者的临床效果

莫惠毅

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年1月在我院治疗的68例肱骨近端骨折患者的临床资料，依据手术方案的不同将其分为对照组与试验组，每组34例。对照组男11例，女23例；年龄50～86岁，平均(68.43±3.15)岁；受伤至手术时间3～16 d，平均(9.93±1.62)d；致伤原因，意外摔伤5例，高空坠落伤3例，交通事故伤26例；骨折类型(按Neer分型)，二部分骨折18例，三部分骨折13例，四部分骨折3例。试验组男13例，女21例；年龄51～86岁，平均(68.61±3.27)岁；受伤至手术时间3～15 d，平均(7.02±1.64)d；致伤原因，意外摔伤4例，高空坠落伤4例，交通事故伤26例；骨折类型(按Neer分型)，二部分骨折17例，三部分骨折14例，四部分骨折3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)无麻醉药物过敏史；(2)临床资料及影像学资料均完整；(3)存在压痛、局部肿胀、骨擦感等临床表现；(4)经X线片等检查显示为肱骨近端粉碎性骨折。排除标准：(1)病理性骨折患者；(2)凝血功能障碍患者；(3)开放性骨折患者；(4)严重器官衰竭患者；(5)合并肩关节脱位、血管神经损伤、类风湿性关节炎、骨关节炎等疾病患者；(6)表达障碍或精神疾病患者；(7)合并严重感染性疾病患者；(8)合并免疫系统性疾病患者。

1.2 方法

试验组行经皮微创钢板内固定治疗：臂丛麻醉或者全身麻醉，患者取平卧位，协助其将头部偏向左侧，并将右肩部垫高，使用乙醇、碘酒等消毒术区皮肤，铺无菌巾；于肩峰下两横指处做一长约3 cm的切口(横弧形)，依次将皮肤、皮下组织及深筋膜切开；然后于三角肌前中1/3纤维交界处，劈开三角肌(沿纤维方向)，缝合肩袖基底部，依据患者实际情况，对其肱骨头进行复位；当达到功能复位后，通过克氏针给予临时固定；沿着骨膜外，通过手指或骨膜剥离子，随大结节向下钝性剥离一软组织通道，将肱骨近端解剖型锁定钢板(4孔)置于患者结节间沟外侧5～15 mm处，且需保证其近端位于患者大结节顶点下约5 mm处；然后在钢板尾端做一长约2 cm的切口，暴露钢板，并在其两端采用细克氏针固定；于X线机透视下，确定骨折、钢板位置是否理想，若位置良好，可经普通螺钉固定其远端，并将钢板靠近患者骨面，于其肱骨头处锁定锁定钉5～7枚，于远端固定锁定钉2枚；经透视查看解剖复位情况，固定牢固后，0.9%氯化钠注射液冲洗切口，缝合切口。

对照组行切开复位钢板内固定治疗：臂丛麻醉或者全身麻醉，患者取平卧位，头部偏向左侧，垫高右肩部，使用乙醇、碘酒等消毒术区皮肤，铺巾；入路位置为患者胸大肌-三角肌间的间隙，牵引复位骨折端，通过克氏针给予临时固定；待骨折复位良好后，放置肱骨近端解剖型锁定钢板于患者结节间沟外侧2～4 mm处，且位于大结节下5～8 mm处，螺钉固定；其余步骤同试验组。

1.3 临床评价

(1)比较两组术中出血量、切口长度、手术时间、骨折愈合时间及住院时间。(2)术前与术后12个月通过肩关节Neer评分量表[3]对两组肩关节功能给予评估，包括疼痛、稳定性、功能、后伸、运动范围、外旋、外展、内旋及解剖，总分0～100分。评估标准：优，≥90分；良，80～89分；中，71～79分；差，≤70分。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3)随访12个月，比较两组内固定失效、肱骨头坏死、腋神经损伤、感染等并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术中出血量少于对照组，切口长度、骨折愈合时间以及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组肩关节功能比较

两组肩关节功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组肩关节功能比较

2.3 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

肱骨近端骨折为临床较为常见的一种骨折类型，多发生于伴骨质疏松症的老年群体中，且随着人口老龄化趋势的不断加剧，肱骨近端骨折发病率逐年上升，对患者生命质量及肩关节功能产生严重影响[4]。目前，临床治疗该病患者的手术方式多为内固定治疗，其中髓内钉、钢板、克氏针固定等均为常见治疗形式。

传统内固定手术需对软组织进行广泛剥离，故对患者肩袖损伤较为严重，同时可引发肩峰撞击症等，进而对患者肩外展功能造成严重影响，而微创为现阶段骨科手术的重要目标，即实现骨折生物学固定[5]。其中，经皮微创钢板内固定治疗是与生物学治疗原则相符合的一种术式，不仅可减少对患者骨折端内环境的干扰，还可有效保护骨折端血运，促使骨折固定可靠等[6]。本研究结果显示，两组肩关节功能及术后并发症发生率虽无明显差异，但试验组术中出血量少于对照组，切口长度、骨折愈合时间及住院时间均短于对照组，提示相较于切开复位钢板内固定治疗，肱骨近端骨折患者通过经皮微创钢板内固定治疗，具有减少术中出血量，缩减切口长度，加快骨折愈合速度，缩短住院时间的积极作用。避免直接暴露骨折端、尽可能保护患者骨折端与周围组织血液循环等为经皮微创钢板内固定治疗的核心特点，该治疗具有血供破坏小、软组织损伤小、保留骨折愈合生物学环境及创伤小等优势，可缩短骨折愈合时间，利于患者术后及早接受康复锻炼[7]。该术式通过间接固位技术对患者骨折给予复位，术中仅需纠正旋转畸形，恢复患肢肢体长度、患肢肢力线以起到功能复位的效果[8]。但值得注意的是，由于其采用小切口入路方式，故手术操作空间受到了一定限制，手术难度较大，间接延长了手术时间，但其并不强求解剖复位，故可在某种程度上缩短手术时间。因此，本研究中两组在手术时间方面并无明显差异。

综上所述，肱骨近端骨折患者通过两种术式治疗均可改善肩关节功能，但经皮微创钢板内固定治疗可加快术后恢复速度，利于减少术中出血量，缩短切口长度，促使患者疾病转归。